于ARAS患者中筛选经皮肾动脉腔内成形术适应证

杨心志，李鹏宇，张碧辉，闫子光，牛国晨，杨 敏

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS)为肾动脉常见疾病，是诱发继发性高血压及缺血性肾病的重要因素，对此主要采用控制血压、降脂、抗血小板和/或降糖等药物治疗，及以经皮肾动脉腔内成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA)为首选的介入治疗。虽然3项随机对照试验(randomized control trial, RCT)，包括肾动脉粥样硬化病变心血管结局(cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions, CORAL)、血管成形术+支架植入术(angioplasty and stenting for renal artery lesions, ASTRAL)治疗肾动脉病变及植入支架治疗动脉粥样硬化患者(stent placement in patients with atherosclerotic, STAR)结果均未表明PTRA可使ARAS患者在血压、肾脏事件、心血管事件等预后方面显著获益[1-3]，但以上研究存在一定局限性，如纳入了病情较轻ARAS患者(包括肾动脉轻-中度狭窄或不伴高血压等)、排除了可能获益的心力衰竭和缺血性肾病患者及术者经验不足等。一项双中心前瞻性队列研究[4]纳入102例伴顽固性高血压(resistant hypertension, RH)和肾功能迅速下降/复发性心力衰竭/突发肺水肿的严重狭窄(狭窄程度≥70%)ARAS患者，并以PTRA重建血运，发现以PTRA恢复肾脏血流可使ARAS患者获益；随访结果显示，术后3个月，96例(94.12%，96/102)平均24 h动态收缩压降低了19.6 mmHg、降压药用量下降52%、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)上升7.8 ml/(min·1.73 m2)，术后24个月，所有63例受访患者在血压及肾功能等方面均稳定获益。

1 临床表现

1.1 RH RH指采用3种及以上降压药物(包括1种利尿剂)后血压仍未达到正常的高血压[5]；肾血管性疾病为其重要原因，ARAS可使其进一步加重；针对肾动脉严重狭窄进行治疗可使RH患者获益。一项以PTRA治疗72例ARAS合并RH患者的回顾性研究[6]显示，PTRA术后患者日间动态血压明显降低，降压药物用量显著减少，且高收缩压及低体质量指数是术后收缩压下降的独立预测因素。前瞻性多中心研究[7]结果显示，经PTRA治疗后，121例合并高血压ARAS患者的平均收缩压从基线(161.6±21.0)mmHg降至(137.0±21.0)mmHg，且收缩压较高者术后获益可能性更大。既往研究[8-9]发现，绝大部分合并高血压的ARAS患者、包括双侧肾动脉严重狭窄患者均可耐受血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blockers, ARB)类药物；且经上述药物治疗后出现少尿性肾衰竭或血肌酐短期急性升高提示为PTRA适应证[5]。

1.2 肾功能受损 VASSALLO等[10]提出，严重双侧肾动脉狭窄或蛋白尿<1 g/d的ARAS患者肾功能快速下降与PTRA术后终末期肾病及心血管事件风险降低相关。对伴慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)的ARAS患者行PTRA治疗时应警惕对比剂肾病风险；蛋白尿>1 g/d、肾脏长度<7 cm及透析治疗>3个月的晚期CKD的ARAS患者通常无法从PTRA获益[11]，但当CKD主要与缺血性肾病有关时，仍存在一定获益可能[12]。一项前瞻性单臂研究[7]显示，PTRA术后，71.03%(76/107)合并CKD的ARAS患者的肾功能趋于稳定或得到改善。

1.3 全肾缺血 单侧肾动脉狭窄患者患肾灌注降低、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统所致水钠潴留可通过健肾合成抑制肾素和加速尿钠排泄而代偿，以维持血压正常水平；病变见于孤立肾或双侧肾动脉——即全肾缺血(global renal ischemia, GRI)时，无法形成代偿而致RH及肾功能恶化，此时患者更易从血运重建中获益。ABBOUD等[13]回顾性分析93例接受PTRA治疗的ARAS患者，发现其中25例合并GRI者术后收缩压、舒张压及血清肌酐均显著降低。

1.4 一过性肺水肿 一过性肺水肿(flash pulmonary edema, FPO)是左心室舒张末期压力急剧升高所致急性失代偿性心力衰竭。双侧ARAS患者更易出现FPO，称为Pickering综合征[14]。研究[4,15]显示，PTRA可显著降低ARAS患者充血性心力衰竭及FPO的发生率和再入院率，且86.29%(170/197)的ARAS合并FPO患者可获益于PTRA。

2 辅助检查

2.1 术中有创检查 未达严重狭窄(≥70%)的ARAS患者很难从血运重建中获益，而狭窄程度主要由医师通过观察数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)图像进行评估，精确度较差。肾动脉造影中，采用多巴胺或罂粟碱诱导充血时，收缩期压力阶差≥20 mmHg、平均阶差>22 mmHg及肾脏血流储备分数<0.8的ARAS患者可获益于血运重建[16]。既往研究[17]比较静息和充血收缩压梯度、血流储备分数及平均梯度，发现静息和充血收缩压梯度≥21 mmHg提示存在显著ARAS，用于预测PTRA术后获益的准确率最高。AI等[18]将肾帧计数(renal frame count, RFC)定义为对比剂到达远端肾实质的血管造影帧数，并提出RFC>30提示肾实质灌注保留，与ARAS患者PTRA术后血压改善显著相关；但以上参数尚未得到广泛认可和应用，有待进一步研究。

2.2 肾阻力指数 肾阻力指数(renal resistive index, RI)是由肾脏内小血管阻力、主动脉脉压和主动脉僵硬程度决定的超声测量指标；其升高提示肾实质硬化、大动脉僵硬度增加、尿蛋白增加及肾脏微血管损伤[19]。ARAS患者肾脏微循环受损通常与血运重建后不良反应有关。一项回顾性研究[20]表明，基线RI较高可能是PTRA术后ARAS患者肾功能下降的预测因素；但有前瞻性研究[21]结果显示RI并无显著预测作用，有待继续观察。

2.3 脑钠肽 心室肌细胞、肾小球系膜和上皮细胞可释放脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)，降低血压和心室前负荷。一项回顾性研究[22]提出，可根据BNP水平较高预测ARAS患者PTRA术后血压改善；但未获前瞻性研究[7]结果支持。影响BNP水平的因素较多，有学者[5]认为其用于预测ARAS患者PTRA术后获益的敏感度高但特异度低。

2.4 卡托普利肾动态显像 卡托普利可抑制肾小球出球小动脉收缩，使卡托普利肾动态显像(captopril renal scintigraphy, CRS)出现狭窄侧肾脏显影延迟、排泄缓慢及肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降等[23]。有学者[24]提出，CRS可提高肾血管性高血压检出率，联合测定血浆肾素活性可提高诊断CRS的效能；CRS阳性，包括使用卡托普利后患侧GFR下降、峰时延迟及残留率提高，提示血运重建后ARAS患者血压改善；但也有研究[20]结果与之相反。有学者[25]发现，以CRS阳性预测合并冠状动脉粥样硬化性疾病的ARAS患者PTRA术后血压下降及肾脏获益的敏感度和特异度分别为75%和92%。目前对于CRS的预测价值存在较多争议，有待后续深入研究。

2.5 尿白蛋白肌酐比值 尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio, uACR)可早期、敏感地反映糖尿病肾病所致肾脏微循环损伤。GUPTA等[26]对CORAL试验进行分析，发现对于uACR≤22.5 mg/g的ARAS患者，PTRA联合药物治疗较单纯药物治疗可获得更高的存活率、更低的心血管死亡率及进展性肾功能不全发生率。IWASHIMA等[27]提出，PTRA可明显改善未合并白蛋白尿(尿中白蛋白肌酐比值<3.0 mg/mmol)的ARAS患者的肾功能。荟萃分析[28]结果表明，合并糖尿病的ARAS患者PTRA术后获益率低于未合并糖尿病者。以上研究结果提示，糖尿病微血管病变引起的肾脏微循环损伤可降低ARAS血运重建疗效；微循环不可逆损伤是肾功能下降和血压控制不佳的关键。

2.6 血氧水平依赖 基于血氧水平依赖(blood oxygen level-dependent, BOLD)-MRI的R2*值可无创评估单侧肾实质氧合水平；肾动脉严重狭窄患者肾髓质R2*值高于正常肾脏及肾动脉轻-中度狭窄者[29]。肾血流量显著减少、但缺氧所致肾实质受损仍可逆时，肾髓质可表现出较高的R2*值。LIN等[30]发现，根据肾动脉狭窄、肾髓质R2*值≥29.1/s可较好地预测ARAS患者PTRA术后分肾功能(split renal function, SRF)改善[30]；术前应用呋塞米使肾髓质R2*值保持稳定可能为PTRA术后ARAS患者获益的预测因素[31]。BOLD-MRI对PTRA术后ARAS患者获益的预测价值仍待更多前瞻性研究加以证实。

3 小结与展望

美国心血管造影和介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI)、美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association, ACA/AHA)及改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)等指出，存在显著高血压的FPO、RH、对降压药物耐受不良、eGFR<45 ml/min及GRI的ARAS患者更有可能获益于PTRA[11,32-33]。肾动脉造影所示充血时收缩期压力阶差、平均阶差、血流储备分数及RFC可能对预测ARAS患者PTRA术后获益具有一定价值，对于RI、BNP及CRS的预测价值仍存在争议；而糖尿病所致肾脏微循环损伤可降低获益程度。BOLD-MRI可用于PTRA术前评估肾功能不全ARAS患者，但其预测术后获益的价值仍有待观察。