TIPS用于肝细胞癌伴症状性门静脉高压等候肝移植期间患者

王宏亮，张岳林，王凯冰，周坦洋，周官辉，孙军辉

[浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入中心 浙江省肝胆胰疾病临床医学研究中心 浙江省重症肝胆疾病(移植)诊治技术研究中心，浙江 杭州 310003]

肝硬化患者往往合并肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)和症状性门静脉高压(symptomatic portal hypertension， SPH)。85%～95%的HCC发生于肝硬化基础之上，约80%患者同时合并门静脉高压，近30% 死于食管胃静脉曲张破裂出血[1-3]。HCC合并门静脉高压、特别SPH可引发食管胃静脉曲张出血、顽固性胸腹腔积液等，病情复杂，治疗难度大、手术风险高，处理HCC和SPH相关并发症更加棘手，且术后发生肝衰竭的风险较高，故相关指南[4-5]认为不适宜采用外科手术对HCC伴SPH患者进行治疗。既往研究[6-7]结果显示，HCC合并门静脉高压可能提示预后不良，此时肝移植(liver transplantation， LT)是唯一根治性治疗手段。TIPS是治疗门静脉高压的有效方法，可有效缓解消化道出血和顽固性胸/腹腔积液，提高患者生存率[8-10]，可作为肝硬化失代偿期患者等待LT期间的桥梁治疗。本研究观察TIPS对HCC伴SPH等候LT期间患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年1月—2021年12月浙江大学医学院附属第一医院收治的7例因HCC伴SPH而接受TIPS、而后接受LT患者，男5例、女2例，年龄42～56岁、中位年龄49岁；其中乙型肝炎(简称乙肝)肝硬化5例，酒精性肝硬化2例；5例以消化道出血为主要症状，2例以顽固性腹腔积液为主要症状；巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期A期4例，B期3例，均符合LT标准。术前患者和/或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 以Philips UNIQ FD20平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)机为引导设备。局部消毒、铺巾，于局麻下穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100血管鞘经颈内静脉、上腔静脉及右心房送至下腔静脉，于适当位置和角度自肝静脉穿刺门静脉属支，穿刺成功后测量直接门脉压力梯度(portal pressure gradient， PPG)；引入猪尾巴导管至脾静脉或肠系膜上静脉行门静脉造影，发现明显静脉曲张时予以栓塞；以6～8 mm球囊导管扩张分流道，之后植入Boston裸支架(Scientific公司)及聚四氟乙烯覆膜支架(戈尔公司)，使PPG<12 mmHg或较基线水平下降≥50%。

1.3 临床评估 TIPS后等待LT期间，以超声或增强CT观察支架通畅情况，观察消化道出血转归(有无新发呕血、黑便)、腹腔积液消退情况及肝性脑病发生率，记录肝功能变化及治疗肿瘤方式和肿瘤控制情况。根据改良实体肿瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)评价肿瘤综合治疗效果：完全缓解(complete response， CR)，所有目标病灶增强动脉期显影均消失；部分缓解(partial response， PR)，目标病灶(增强动脉期显影)直径总和缩小≥30%；病情进展(progressive disease， PD)，目标病灶直径总和增加≥20%或出现新发病灶；疾病稳定(stable disease， SD)，缩小未达PR或增加未到PD[11]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以配对t检验比较TIPS前后PPG的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TIPS操作成功率为100%(7/7)，治疗后临床症状和体征明显缓解，缓解率为100%(7/7)。TIPS前PPG为(27.91±3.23)mmHg，术后为(11.34±5.10)mmHg，较之前明显降低(t=12.706，P<0.05),且均达到设定目标。5例消化道出血TIPS后无再出血，2例腹腔积液术后超声或CT均显示积液明显减少。增强CT显示1例支架狭窄，以球囊导管扩张支架加以修正。1例术后出现肝性脑病，经降血氨、通便等药物治疗后好转。

等待LT期间，对7例均采用综合介入方法治疗HCC，包括2例射频消融、5例TACE；2例(2/7，28.57%)达到CR，PR 3例(3/7，42.86%)，SD及PD各1例(1/7，14.29%)。

中位等待LT时间为10.6个月。LT术后7例均未见HCC复发，至随访截止未出现死亡病例，中位随访时间16.2个月。见表1及图1。

3 讨论

对于HCC伴SPH目前尚无治疗指南。门静脉高压可影响HCC治疗策略及预后，增加死亡风险；而HCC的存在又迫使治疗SPH更趋保守。因术后发生肝衰竭的风险较高，多数指南[12-13]将HCC伴SPH列为外科手术的相对禁忌证。TIPS可有效缓解消化道出血和顽固性胸/腹腔积液等门静脉高压症状，提高患者生存率，可作为肝硬化失代偿期患者等待LT期间的桥梁治疗；但对HCC伴SPH患者，TIPS的临床价值尚待观察。有学者[14]认为TIPS能有效降低门静脉压力，控制消化道出血及顽固性胸/腹腔积液症状，但并不能提高HCC伴SPH患者的生存率，植入支架造成的血流动力学改变可能影响局部治疗HCC疗效，并有造成肿瘤转移、破裂等风险。近年来，越来越多的证据[15-16]表明，TIPS能迅速、有效缓解上消化道出血和顽固性胸/腹腔积液等SPH症状，提高患者生活质量，为后继治疗创造条件。

表1 7例因HCC伴SPH接受TIPS及LT患者临床资料

图1 患者男，42岁，HCC、肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血 A.CT血管造影图示肝硬化门静脉高压，食管下段、胃底静脉曲张，动脉期肝S8段病灶呈高密度，明显强化(箭)； B.穿刺成功后门静脉造影显示门静脉增粗，并见明显食管胃曲张静脉； C.以弹簧圈及组织胶栓塞曲张静脉，植入支架后复查造影显示肝内门腔静脉分流道通畅、曲张静脉消失； D.TACE后，增强动脉期CT图示肝S8段病灶呈低密度，无明显强化(箭)； E.TIPS后18个月，增强CT图示肝S8段病灶呈“快进快出”表现，提示肿瘤进展(箭)； F.TIPS后27个月，增强CT图示肝S8段病灶动脉期无明显活性； G、H.TIPS后51个月，增强MRI示肝S2(白箭)、S3段(红箭)新发病灶，动脉期呈明显强化； I、J.TIPS后52个月，增强CT显示肝S2(白箭)、S3段(红箭)病灶碘油沉积良好，动脉期无明显强化； K.于TIPS后54个月行LT，术后病理图(HE，×50)提示为中分化HCC，伴TACE术后坏死，坏死百分比95%； L.LT术后3个月复查增强动脉期CT图示无肿瘤复发

本组7例TIPS操作成功率100%，TIPS后门静脉高压缓解率为100%，PPG明显降低并达到设定目标值；5例消化道出血TIPS后无再出血，2例腹腔积液均明显减少；所有患者在等待LT阶段均接受综合介入治疗，而后成功接受肝脏移植术，术后未见肿瘤复发及远处转移，与LARREY等[17]的结果相符。以上结果提示，对HCC伴SPH患者，积极采用TIPS加以干预可改善肝功能及门静脉高压症状，为后续介入治疗HCC创造条件，并使患者获得生存效益，为LT带来机会。虽然面临肝源有限、患者经济负担重等问题，但对此类患者，LT是唯一的根治性治疗方法。TIPS既可降低门静脉压力，也可在一定程度上恢复向肝血流，使肝脏有效灌注增加，在一定程度上改善肝功能储备，为等待LT期间针对肿瘤进行TACE、肝动脉灌注化疗、消融、靶向药物、免疫治疗、植入放射性粒子及粒子支架等联合治疗创造条件[18]。

本研究的主要局限性：①为单中心、回顾性研究，样本量过小；②仅纳入BCLC A及B期HCC，未能对病灶数量、大小、微血管侵犯等高危复发因素进行亚组分析。

总之，TIPS可作为HCC伴SPH患者等待LT期间的桥梁治疗，且未增加肝功能恶化及肿瘤扩散风险。