对比经远端桡动脉与肱动脉入路支架成形术治疗髂动脉慢性闭塞症的有效性及安全性

商春雨，张 莉，张立明，董 浩

(四平市中心人民医院介入血管外科，吉林 四平 136000)

髂动脉慢性闭塞症是血管外科常见动脉硬化闭塞症之一。对于外周动脉疾病泛大西洋协作组诊治指南Ⅱ(TransAtlantic InterSociety Consensus Ⅱ, TASC-Ⅱ)分型为C或D型的髂动脉慢性闭塞性病变，既往多推荐以开放手术进行治疗[1]，但目前腔内介入治疗已成为治疗髂动脉慢性闭塞症的首选，常以左侧肱动脉、左侧桡动脉和健侧股动脉作为入路，穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合征等并发症均较多见。经左侧远端桡动脉入路具有术后止血方便、压迫止血时间短、穿刺并发症少、闭塞概率较低及患者舒适度高等优势[2-3]。本研究对比经远端桡动脉(包括合谷穴及鼻烟窝解剖区域)与经肱动脉入路支架成形术治疗髂动脉慢性闭塞症的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年8月—2022年7月142例于四平市中心人民医院接受髂动脉支架成形术的髂动脉慢性闭塞症患者，男100例、女42例，年龄50～86岁、平均(66.1±7.2)岁；左侧病变86例、右侧病变56例；121例表现为臀肌和/或下肢间歇性跛行，21例静息痛(包括10例局部溃疡或足趾坏疽)。纳入标准：①术前下肢CT血管造影(CT angiography, CTA)确诊单侧单纯髂总和/或髂外动脉闭塞症；②Rutherford分级≥3级。排除标准：①左上肢动脉异常；②合并腹主动脉闭塞或腹主动脉瘤；③合并髂动脉血栓形成，需插管溶栓或机械取栓。患者均对研究内容知情同意。

1.2 设备与方法 以Siemens Artis zee floor数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。

1.2.1 穿刺方法 穿刺左侧远端桡动脉：嘱患者平卧，左手置于下腹部，于其肘下垫软枕，使左腕关节轻度屈曲并轻度尺偏。首选以合谷穴解剖区域内动脉搏动最强点为穿刺点，采用Terumo 6F桡动脉穿刺套件(Introducer kit Ⅱ, Terumo)于局麻下以Seldinger技术进行穿刺；如多次穿刺不成功、局部出现血肿或动脉痉挛，则改以鼻烟窝区动脉搏动最强点作为穿刺点；若总穿刺次数>5次仍未成功，则判定为穿刺失败，改为穿刺左侧肱动脉。

穿刺左侧肱动脉：嘱患者平卧，左上肢外展60°～90°并充分外旋。以左肘横纹线上1 cm肱动脉搏动最强处为穿刺点，局麻后采用6F桡动脉穿刺套件(Introducer kit Ⅱ, Terumo)以改良Seldinger技术穿刺左侧肱动脉。

1.2.2 腔内治疗 经穿刺入路置入长90 cm 6F长鞘(Cook)，使鞘管头端尽可能接近髂动脉闭塞段；以260 cm泥鳅导丝(或加硬泥鳅导丝)、长125 cm 5F多功能导管(Cordis)开通髂动脉闭塞段血管，遇导丝突破困难时，以Seeker支撑导管(Bard)与V-18导丝(Boston Scientific)/CTO导丝(Asahi)配合开通闭塞段血管；造影明确导管进入远端动脉真腔后，置换长300 cm Hi-Torque Supra Core 35导丝(Abbott Vascular)，行球囊扩张成形及支架植入术。如反复顺行开通难以通过病变段，可经患侧股动脉逆行穿刺或两个方向联合开通。难以完全于真腔内开通时，部分于内膜下通过或采用双向开通、内膜下“会师”技术。导丝通过病变段而导管无法跟进时，以小球囊“边扩边进”通过病变部位。闭塞段开通成功后，递增式扩张球囊。对于髂总动脉起始部闭塞，以Kissing技术同时植入双侧主髂动脉支架(E-LUMINEXX， Bard)。

1.2.3 术后止血 以纱布及弹力绷带压迫桡动脉远端穿刺点，2～4 h后拆除；对肱动脉穿刺点压迫15～30 min后，以自制纱布球、纱布及绷带加压包扎，8～12 h后拆除。

1.3 观察指标 以髂动脉开通成功率评估技术可行性，记录穿刺时间、术后压迫时间。以穿刺并发症评估手术安全性，包括手部功能障碍或感觉异常、穿刺点疼痛、局部血肿、感染、假性动脉瘤、动脉痉挛、动脉闭塞及动静脉瘘等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间行t检验；以百分比表示计数资料，组间行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例穿刺左侧远端桡动脉成功，归入A组；72例穿刺左侧肱动脉成功，归入B组，其中18例穿刺左侧远端桡动脉失败而改为穿刺肱动脉。组间患者年龄、性别、术前踝肱指数(ankle brachial index, ABI)、TASC-Ⅱ分型、危险因素、病变侧别及范围和Rutherford分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

穿刺远端桡动脉成功率79.55%(70/88)，穿刺肱动脉成功率100%(72/72)；顺行开通成功率及总体开通成功率与组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，穿刺时间及术后穿刺点压迫时间组间差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2及图1、2。A、B组分别有4例、3例病变开通未成功而转为开放性转流手术。A组1例逆行开通过程中斑块脱落致健侧下肢动脉栓塞,经抽吸血栓后血流通畅；1例术后患肢出现蓝趾综合征,予保守治疗后改善。B组1例术中发生左侧髂动脉破裂，植入1枚裸支架(E-luminexx， Bard)后复查造影发现支架中段对比剂外溢，行患侧股动脉逆行穿刺植入1枚覆膜支架(Fluency， Bard)后再次造影未见对比剂外溢。

A组2例桡动脉痉挛，2例桡动脉闭塞，均无明显手部缺血症状，未予特殊处理，无其他并发症。B组7例穿刺点血肿，2例假性动脉瘤(均伴一过性神经损伤)，1例桡动脉痉挛，经局部压迫后改善，未予特殊处理。A组穿刺并发症发生率低于B组(P<0.05，表2)。

3 讨论

介入治疗髂动脉慢性闭塞症的关键是开通闭塞段，合理选择穿刺入路是成功的前提。经患侧股动脉入路逆行开通时，导丝较易进入内膜下腔，甚至可致主动脉夹层等严重致命性并发症；顺行开通入路主要为左侧肱动脉和健侧股动脉。经左侧肱动脉开通技术成功率高于经健侧股动脉入路[4-5]；经左侧桡动脉入路介入治疗髂动脉闭塞亦安全有效[6]。本研究结果显示，经左侧远端桡动脉与左侧肱动脉入路顺行开通及联合患侧股动脉逆行开通治疗髂动脉慢性闭塞症的总体成功率相当。

穿刺相关并发症为腔内治疗髂动脉慢性闭塞症术后常见并发症[7]，穿刺左侧肱动脉并发症明显高于穿刺健侧股动脉[5]。经左侧肱动脉入路具有技术成功率高、患者舒适度高等优点，但不适用血管闭合器，且需手压止血，力度过大有继发血栓形成风险，压迫正中神经可能导致永久性神经损伤，力度过小则存在穿刺点血肿、假性动脉瘤等风险。本研究中，经左侧肱动脉入路并发症发生率高于经左侧远端桡动脉入路。相比于合谷穴解剖区穿刺，于鼻烟壶区穿刺远端桡动脉所带来的穿刺点血肿、桡动脉痉挛及闭塞等并发症发生率亦较高[8-9]。穿刺远端桡动脉所致穿刺并发症以血管痉挛相对多见，主要与远端桡动脉直径小、穿刺次数多、多次进行导管交换及穿刺时局部疼痛有关[10]；次要并发症为桡动脉闭塞[11]，而神经损伤、假性动脉瘤及动静脉瘘等其他穿刺并发症则较罕见[12]。PARK等[13]对47例接受远端桡动脉入路介入治疗非冠状动脉闭塞患者进行30～686天术后随访，仅1例发生桡动脉血栓性闭塞，未出现严重并发症；脑血管造影相关研究[14]亦显示经远端桡动脉入路的并发症发生率总体较低。

表1 142例髂动脉慢性闭塞症患者一般资料比较

表2 142例髂动脉慢性闭塞症治疗相关指标比较

图1 A组患者，男，72岁，左侧髂动脉闭塞症 A.经左侧远端桡动脉入路DSA图示左侧髂总-髂外动脉闭塞(粗箭)，股总动脉延迟显影(细箭)； B.顺行开通左侧髂总-髂外动脉闭塞段； C.植入支架后复查造影图示支架扩张良好、血流通畅

图2 B组患者，男，67岁，右侧髂股动脉闭塞症 A.经左侧肱动脉入路DSA图示右侧骼股动脉闭塞(箭)； B.顺行开通右侧髂股动脉闭塞段； C.以Kissing技术同时植入双侧主髂动脉支架(E-LUMINEXX， Bard)

患者舒适度是选择入路的主要因素之一。经远端桡动脉入路可使患者前臂在术中保持舒适的旋前状态，减少射线暴露[15]；术后患者可活动腕及肘关节，无需担心出血风险。本研究中B组术后穿刺点压迫时间及疼痛VAS评分低于A组，患者和术者舒适度均较高。文献[16-17]报道于合谷穴解剖区及鼻烟窝区穿刺远端桡动脉成功率分别为94%及95%。本组穿刺远端桡动脉总体成功率为79.55%(70/88)，可能与未采用超声引导穿刺有关。

综上，相比经肱动脉入路，经远端桡动脉入路腔内支架成形术治疗髂动脉慢性闭塞症更为安全，而开通成功率相当。但本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，且可能存在选择偏移，有待多中心、大样本、双盲对照研究进一步验证。