对比腔内微波消融与大隐静脉高位结扎及剥脱术治疗下肢静脉曲张效果

张 妍，李 威，满文玲，王予甲，杨 坡

(哈尔滨医科大学附属第四医院介入血管外科，黑龙江 哈尔滨 150001)

下肢静脉曲张是血管外科常见慢性静脉疾病，多见于中老年人[1]；其早期临床表现为久站、久坐后下肢酸胀、纡曲静脉团，后期可出现小腿局部瘙痒感、色素沉着、皮肤硬结、皮肤溃疡、湿疹、静脉炎及静脉血栓等并发症[2-4]。大隐静脉高位结扎及剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统方法，但创伤大、术后并发症多；而腔内微波消融(endovenous microwave ablation, EMA)等微创介入治疗下肢静脉曲张具有创伤小、恢复快等优势[5]。本研究对比观察EMA与大隐静脉高位结扎及剥脱术(简称传统剥脱术)治疗下肢静脉曲张的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2021年6月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的94例(94肢)下肢静脉曲张患者，男55例、女39例，年龄25～74岁、平均(57.7±9.2)岁；其中45例接受超声引导下EMA治疗(EMA组)，49例接受传统剥脱术(传统组)。纳入标准：①临床诊断下肢静脉曲张[6]，慢性静脉病变CEAP分级[7]为C2～C6；②单侧发病，经下肢静脉彩色多普勒超声检查诊断为大隐静脉曲张；③术前患者或家属签署知情同意书。排除标准：①因严重心、肺、肾功能不全等不能耐受手术；②下肢深静脉瓣膜功能重度不全或深静脉血栓；③既往下肢静脉曲张手术史；④妊娠及哺乳期妇女；⑤长期卧床或有高血栓发生风险；⑥凝血功能障碍。

1.2 治疗方法 术前嘱患者行走20 min，根据曲张静脉突出部位标记曲张静脉位置。

1.2.1 超声引导下EMA 采用SonoScape S8 EXP超声仪及频率5～10 MHz浅表探头。嘱患者仰卧，予硬膜外麻醉。于膝关节内侧下5 cm处穿刺大隐静脉，留置PSI-6F-11-035-18G血管鞘(麦瑞通)，置入ECO-100F-2016微波消融导管(南京亿高)，待其头端到达大隐静脉汇入股静脉入口处时后撤消融导管2.5 cm，沿大隐静脉走行区注射自制肿胀液(500 ml生理盐水+10 ml碳酸氢钠注射液+0.5 ml肾上腺素+5 ml利多卡因)[8]；启动微波治疗仪，以功率30～60 W行EMA，保持消融导管移动速度1～2 mm/s，并根据局部血管及皮肤情况调整微波功率。按术前标记位置以ECO-100F-1213微波消融针(南京亿高)、功率35 W逐条消融小腿浅表曲张静脉。

1.2.2 传统剥脱术 嘱患者仰卧，予硬膜外麻醉。分别于踝关节内侧及腹股沟区做1～2 cm切口，结扎及离断大隐静脉近端及远端后，以02R2000剥脱导管(Gamida Tech)剥脱大隐静脉，之后立即按压剥脱部位10 min，并对大隐静脉走行区行驱血处理。按术前标记位置对小腿浅表曲张静脉逐条做切口并予局部剥脱。

1.2.3 术后处理 术后第1日始予低分子量肝素钙注射液4 100 AXaIU/d至患者出院。嘱患者出院后口服利伐沙班片抗凝治疗1个月，10 mg/d，穿戴静脉曲张压力袜半年。

1.3 观察指标及随访 记录并比较2组手术时间、术中切口数量、术中出血量、住院天数及术后并发症(皮下淤血、皮下血肿、局部感觉异常、切口感染及皮肤灼伤等)。

术后第1日复查下肢超声，观察大隐静脉情况。术后6及12个月随访患肢症状改善情况，记录静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score, VCSS)[9]和阿伯丁静脉曲张问卷(Aberdeen varicose vein questionnaire, AVVQ)评分[10]，评估治疗效果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。应用Shapiro-Wilk检验分析计量资料的正态性，以±s描述符合正态分布者，组间行t检验；以Kruscal-WallisH检验比较组内参数在不同时间点的差异，两两比较采用Nemenyi法。采用中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，行秩和检验。采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 观察指标及随访 全部患者均治疗成功。术后超声显示EMA组大隐静脉均闭合良好，传统组未探查到大隐静脉。EMA组手术时间、术中出血量、术中切口数量及住院天数均少于传统组(P均<0.05)。见表2。

表1 94例下肢静脉曲张患者一般资料比较

表2 94例下肢静脉曲张患者术中及术后观察指标比较

图1 患者女，53岁，下肢静脉曲张伴静脉炎，接受超声引导下EMA治疗 A、B.治疗前下肢静脉超声声像图(A)及CDFI(B)示大隐静脉内径较粗(9.1 mm)，其内血流充盈； C、D.术后第1日下肢静脉超声声像图(C)及CDFI(D)示大隐静脉内径变细(4.1 mm)，其内回声变高且无明显血流信号，大隐静脉闭合效果良好

术后EMA组8例、传统组19例发生皮下淤血，EMA组5例、传统组11例局部感觉异常，均未经处理逐渐恢复；传统组皮下淤血发生率高于EMA组(P<0.05)。EMA组7例发生皮肤灼伤，经局部外用烫伤膏后愈合；传统组6例皮下血肿、4例切口感染(1例严重感染)，经对症处理、抗炎及局部切开引流后改善；组间皮下血肿及皮肤灼伤发生率差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2及图1。

2.3 VCSS评分及AVVQ评分比较 术前及术后VCSS和AVVQ评分组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组组内术前、术后VCSS及AVVQ评分总体差异均有统计学意义(P均<0.01)，术后6、12个月VCSS及AVVQ评分均低于术前(P均<0.05)，术后6个月与术后12个月VCSS及AVVQ评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 94例下肢静脉曲张患者术前及术后6、12个月患肢VCSS及AVVQ评分比较

3 讨论

对CEAP分级C2级以上的下肢静脉曲张[11]，手术是根本治疗方式。传统手术方式为大隐静脉高位结扎及剥脱术，创伤大；而EMA等微创手术的治疗效果良好，且并发症小。邓昌林等[12]报道，大隐静脉高位结扎联合EMA是治疗下肢静脉曲张的有效方法，其疗效与传统剥脱术相当而损伤较小。FLORIO等[13]发现，相比泡沫硬化剂治疗，EMA治疗大隐静脉闭塞效果更为理想，术后复发率更低。YANG等[14]指出，相比腔内激光消融，EMA治疗下肢静脉曲张更为安全、有效，并发症及复发率更低。本研究EMA组手术时间、术中出血量、术中切口数量及住院天数均少于传统组，组间术前、术后VCSS及AVVQ评分差异均无统计学意义，且术后6、12个月VCSS及AVVQ评分均较术前降低，与YANG等[15]的结果相符合，表明超声引导下EMA与传统剥脱术均能改善下肢静脉曲张的严重程度，治疗效果相当，而超声引导下EMA具有损伤小、恢复快等优势，有助于提高患者生活质量。

本研究EMA组术后并发症主要为皮下淤血及皮肤灼伤，部分出现消融局部感觉异常[16]；而传统组术后并发症包括皮下淤血、局部感觉异常、皮下血肿及切口感染，其中皮下瘀血发生率为38.78%(19/49)；组间皮下淤血、皮下血肿及皮肤灼伤发生率差异有统计学意义，而切口感染发生率组间差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。

综上所述，EMA与传统剥脱术治疗下肢静脉曲张效果相当，而前者安全性更高。但本研究为回顾性研究，样本均来自单一中心，且数量较少，有待收集更多病例、开展多中心前瞻性研究进一步观察。