骨科“双轨合一”培养模式实践中的问题及思考

王剑龙 王卫国 程 哲 王国伟 张 磐

1.中南大学湘雅三医院脊柱外科 湖南长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院感染科 湖南长沙 410013；3.中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008

研究生教育是本科毕业后继续教育的重要组成，在临床医学领域，更是医学生向临床医师转变的重要阶段。对于骨科学专业型研究生，本科课程的巩固、骨科专业理论知识的学习、骨科常见病诊治及治疗技术的熟练掌握、严谨的科研思维的培养成为研究生阶段教育的目标。住院医师规范化培训制度，则是指高等院校医学类专业本科及以上学历毕业生，在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性规范化培训，此培训的目标以能够胜任临床工作的合格的住院医师为主[1]。专业型研究生按照要求进行临床技能训练，完成临床培训轮转，通过住院医师规范化培训所规定的各科考核、年度考核和结业综合考核，并参加论文答辩。通过该模式，专业学位研究生将获得研究生毕业证、学位证、住院医师规范化培训证书及执业医师资格证书，即所谓的“四证合一”。

我科作为研究生培养兼住院医师培训基地的重要组成科室，其培养了大量的研究生及住培医师。这两种方法“并轨”衔接，具有其科学性。合格的专业型硕士研究生毕业生理应具备住院医师水平，其骨科基础理论知识、基本操作、手术技术同住院医师的要求相近。同时，“双轨合一”将本科学历学生的毕业后继续教育精简规范，在严格的考核制度及标准化的培养目标的前提下节省了医生的培养时间及培训基地的各项资源。目前，在“双轨合一”制度下，学生兼具骨科专业型硕士研究生及住院医师培训学员的双重身份，其培训成果关系到其学术、临床能力及以后整个学科的发展，其重要性不言而喻[2]。同时,达到研究生培养标准及住院医师培训标准是我们的目标，但在具体实施过程中，难免会存在各种各样的问题，值得我们去发现、思考及解决。笔者结合自己所在的住培基地对研究生培养过程中存在的一般性问题进行归纳思考，并尝试提出解决方法。

1 骨科各个亚专科的理论知识学习

骨科一般可分为创伤外科、脊柱外科、关节外科、手足及显微外科、小儿骨科等运动医学科亚专科，内容丰富，覆盖面广。这就意味着：想要成为一名合格的骨科专科医生，对骨科各个亚专科的专业知识有详尽了解与掌握是基础[3]。从基本的解剖知识到骨、软骨、椎间盘、脊髓等结构的发生、生理病理改变，再到骨科体查、辅助检查，以及治疗技术、手术入路及方法，都离不开学生对基础知识的记忆与掌握。没有前述知识的铺垫，便不会有熟练的临床操作、手术技巧，进而影响到科学研究、疾病诊治、医患谈话沟通等各个方面。可以说，理论知识即为骨科学的“地基”，没有对骨科基础理论的熟练掌握，便没有深入实践骨科学、发展骨科学的机会。

执业医师考试对此做出了一定的要求，对于研究生来讲，对某种疾病不仅应该“知其然”，更应该“知其所以然”，如此才能达到研究生水平的科学素养并为以后的科研思维、科研工作做下铺垫[4]。因而，相较于单纯的骨科住院医师培训，专业型研究生的培养理念对理论知识的学习提出了更为严格的要求。

住院医师规范化培训对基础知识的要求往往停留在临床实践中,对于骨科专业型研究生的培养，应在适当减少临床工作压力的基础上，加强专业基础知识学习的引导与考核。针对不同学年的学生制定详细的科室讲课以及基于各个亚专科内要求的学习成果考核，指导学生在科室内各个亚专科内轮转时全面而熟练掌握基础知识，使学生不仅仅会诊断，更能对于疾病的病因诱因、病生机制及治疗、诊治的前沿研究等做出更为全面的掌握，做到对骨科各个方面的基础知识全面而系统地融会贯通。

同时，进一步加强导师建设，完善对研究生科研实践的指导，以提高科研创新能力，为其后的科学研究打下基础[5]。如此，学生才能为临床操作、手术技巧及科学研究方法的学习做好充分的准备。

2 重视操作实践的培养与考核

骨科是一门实践性很强的学科，强调操作与理论的紧密结合。研究生仅掌握基本的解剖结构知识，骨、关节、软组织、神经等组织结构的生理病理显然是不够的，临床中，损伤、病变没有固定的形式，影像学的表现各不相同，这就要求研究生培养要重视骨科专科技能的学习。专科技能包括疾病的诊断，治疗的原则及具体的治疗技术、手术操作等。以脊柱外科常见病颈椎病的诊治为例，想要准确有效地诊治颈椎病，则颈椎的解剖结构及正常生理状态下的功能是基础，结合各型颈椎病的临床表现、体格检查、影像学表现做出诊断。同时应了解颈椎病的各种保守治疗方案，微创、开放手术方式及颈椎病预防、颈椎保养的方法。显然，如果仅仅以临床收治病人为基准要求学生，学生往往不能熟练掌握以上专科疾病诊治技术。临床上各种骨折的处置，例如何种分型，治疗方案的选择，手术复位、石膏固定的具体方法及术中手术切口、固定方法的选择等，均为研究生培养中需要注意的方面。

在研究生培养基地操作及手术方面，骨科研究生毕业时的要求是基本达到主治医师水平，可以独立完成技术难度低的常见手术。牵引、石膏外固定、手术复位固定等实践在骨科学中占有重要地位，对于“双轨合一”专业型的骨科研究生来说更是意义重大。但在目前各个基地的“双轨合一”培养方案中，专业型骨科研究生在骨科轮转的评价与考核标准往往与其他科室规培生同质化，鉴于目前的医患关系与医疗环境以及临床繁重的工作量，上级医师也难以将专科住培研究生的技能培养置于重要的位置，使有些学生毕业了也只能做一些简单的清创缝合手术，而不能够独立完成各种一、二级手术及专科治疗技术。

考核指标是培训工作的重要风向标，专科技术考核的缺失往往意味着带教医师及学员对专科实践的不够重视，科室培养计划中骨科治疗技术培养计划性缺失，进而使最终培养效果大打折扣。鉴于以上原因，可以说以培训同质化、规范化住院医师为目标的现行住培方案不能完全指导骨科专科研究生的培训，研究生培训需对研究生提出更高、更全面的临床实践要求，也对带教医师、培训基地提出更为明确的培训及考核要求。

3 硕士研究生的科研思维与能力培养

同专科生、本科生、社会住培医师不同，专业型研究生培养创新性的科研思维是至关重要的。因为在研究生阶段，学生刚刚步入临床不久，本科阶段学习的书本知识同大量的临床所见所闻相碰撞，科研方向的选择多种多样，学生不仅有研究生导师的科研指导，还可利用医院的科研资源。同时，研究生阶段的科研实践为以后的科研工作做出了铺垫，对于学生至关重要[6]。然而，在现今的“双轨合一”培养方案下，硕士研究生疲于收治病人，往往没有时间与精力进行基础实验的研究。在其他科室轮转时收治病人任务繁重没有时间进行科研，在骨科，同样面临着临床任务繁重、手术量大而自主支配学习时间较少等实际问题，难以抽出大块的时间进行科学研究。目前，住培基地的解决办法往往是鼓励研究生充分利用零碎时间进行临床方面的简单研究而放弃耗时多且时间要求严格的基础研究。此时，加强导师队伍建设，选择真正有能力、有资源的导师来指导学生显得尤为重要。同时应区别对待专业型研究生与社会住培医师，根据研究生的实际情况分配一部分时间专门进行科研方面的实践，但考核时对于硕士研究生依旧同样甚至更加严格的要求，是一个可行且相对公正的解决办法。否则，不如直接取消“四证合一”培养模式，转向学术型硕士研究生同住院医师并列的模式。随之而来的学员时间成本需要在医学研究生奖学金资助、职称改革等方面切实跟进[7]。

4 重视医患沟通、人文关怀理念的培养

当今时代，医学由以往的生物医学模式向现在的生物—心理—社会医学模式转变。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。在当下的医疗环境下，作为特殊的服务行业，医疗工作对于医患沟通提出了更高的要求。患者的诉求往往是多方面的，如对自己疾病的了解，对治疗方法方案的了解与参与，对疾病相关的医保、费用的了解等，若对任意方面处理不理想，即可能对治疗效果、医患关系产生不良影响。医学是一门严谨却又充满了不确定性的科学，疾病的发生、进展有其规律与证据可循，但也有医学的局限性。在骨科研究生的培养中，这种局限性的理性的认识与医患关系的种种处理无疑是学生的一门必修课。而在现在的培养方案中，少有对于这种医患沟通方面的系统教育与引导，使培养出的骨科研究生有时缺乏此方面的意识。这就为专业型研究生的培养提出了新的要求，即重视医患沟通技巧与人文关怀观念的树立，并应将其纳入考核的指标。

骨科专业型研究生教育暨住院医师规范化培训“双轨合一”制度作为国家层面的政策，是我党顶层设计方法的伟大成果，是意图培养出优秀的骨科专业高层次人才的重要举措，有着重大的战略意义。但从目前的实施结果上来看，还有许多需要关注的问题、改进的方面。对于专业型研究生骨科理论知识的学习指导与考核，技能、手术学习的系统化指导、科研方面的实际问题以及人文沟通培养方面存在的不足，仍需要详细分析定夺，制订系统而规范的解决方案，减少学员培养中存在的时间、经费浪费，同时提高研究生学员的各项能力，培养出年轻而优秀的骨科医生与研究者。