脊柱手术患者术后谵妄的危险因素分析及预防策略

纪玉琼 陈萍莉 苏丽苹

随着人们生活方式与生活节奏的改变加之人口不断地老龄化，人群中有越来越多人出现脊柱相关疾病，行脊柱手术治疗的患者数量也在逐渐增加[1]。老年人术后容易出现一些并发症，其中常见的为谵妄，主要有注意、意识、知觉、记忆、思维、情绪和睡眠等功能紊乱表现，一般情况下该疾病普遍具有认知功能受损的特征，主要为定向力和注意力受损[2-3]。术后谵妄主要是指患者在行外科术后出现的谵妄，主要症状表现为认知障碍等，其不仅仅会对患者的身心健康造成极大危害，还会在一定程度上增加医疗花费，并且会使老年患者术后病死人数增加，对患者预后造成严重影响，且部分医护人员尚未足够重视术后谵妄，防治意识较为缺乏[4-5]。术后谵妄在各个指南中的定义有所差异，但在不同的指南中术后谵妄均有非常明确的特点，包括病情的波动性变化以及急性发病、注意力存在不集中现象、意识水平的变化以及思维混乱无序4个特点，这4个特点也属于术后谵妄的诊断指标。在行脊柱手术的人群中，谵妄为较为常见且严重的并发症，有资料显示，老年人群中60～64岁之间的患者谵妄发生率为1.6%，＞90岁的患者患病率高达43.1%[6]。术后谵妄会严重影响患者预后，如使患者住院费用增加、住院时间延长、生活质量降低，甚至会使患者死亡风险增加等。虽然有众多引起术后谵妄的危险因素，但其独立危险因素及其机制尚不明确[7]。因此，文章选取2019年8月—2021年8月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院/厦门大学附属东南医院行脊柱手术治疗的100例患者，分析术后发生谵妄的危险因素，探讨预防策略，为将来治疗脊柱手术术后谵妄提供一定的临床研究基础，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年8月—2021年8月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院/厦门大学附属东南医院进行脊柱手术100例患者的临床资料，按术后有无谵妄将100例患者分为谵妄组（15例）与非谵妄组（85例）。谵妄组15例，7例男患者，8例女患者，患者年龄51～79岁，平均（67.33±2.29）岁；非谵妄组85例，43例男患者，42例女患者，患者年龄50～80岁，平均（53.43±3.31）岁。患者资料均完整保存，家属对研究知情且签署知情同意书。纳入标准：（1）临床诊断为腰、颈椎疾病（退变性）。（2）年龄≥50岁。（3）接受手术治疗。（4）依从性强者。（5）无精神疾病者。排除标准：（1）凝血功能障碍者。（2）病情危重者。（3）入院前有肌间血栓史。（4）伴有意识混乱者。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

本次选择回顾性分析，对电子病历、相关检查结果及麻醉记录进行查阅，收集患者的生化指标及基本资料并分析，包括年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、性别、心脏病、高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、糖尿病、手术部位等。

1.2.2 诊断标准

参照美国精神障碍诊断与统计手册第五版（diagnosticand statistieal manual-Ⅴ，DSM-Ⅴ）标准诊断术后谵妄[8]。

1.3 观察指标

根据术后有无发生谵妄，计算两组谵妄的发生率。将两组性别、年龄、吸烟史、身体质量指数，术前合并症、术中失血量等指标记录。

1.4 统计学方法

试验数据采用SPSS 20.0统计学软件对两组下肢骨折患者进行分析，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为标准进行单因素分析筛选危险因素，将危险因素采用多因素Logistic回归分析，对影响患者术后谵妄发生的相关危险因素进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱手术患者术后谵妄发生情况

100例行脊柱手术的患者中，有85例术后未出现谵妄，占比85.00%，有15例术后出现谵妄，占比15.00%。

2.2 脊柱手术术后谵妄危险因素分析

经过对比两组患者性别、体质量、吸烟、喝酒、心脏病、脑卒中、慢阻肺、使用止痛泵等因素差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组患者的年龄、高血压、糖尿病以及手术部位差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 脊柱手术术后出现谵妄危险因素分析单因素分析

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.3 Logistic回归分析

根据谵妄组与非谵妄组一般临床资料对比结果，剔除P＞0.05的因素，对年龄、高血压、糖尿病、手术部位作二元Logistic回归分析表明：年龄（OR=8.028，95%CI1.845～34.929）、高血压（OR=7.425，95%CI1.525～36.154）、糖尿病（OR=5.551，95%CI1.258～ 24.489）、手术部位（OR=5.597，95%CI1.321～23.720）为脊柱手术术后谵妄的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

术后谵妄（postoperative delirium，POD）在临床中较为普遍，是指承受有关手术的各类因素影响后发生的波动性、急性、意识水平紊乱，特别是与操作复杂、精细及耗时长的手术息息相关，延长ICU治疗与机械通气时间，增加压力性损伤、坠积性肺炎等并发症，与患者自身易感因素相关，通过积极的干预管理，能够改善和调整相关的影响因素，发挥控制和预防的目的，使术后谵妄的发生率减少并且将谵妄持续时间缩短。POD是老年患者常见的术后并发症，该疾病主要发生在术后24～72 h，患病中期患者能够出现清醒状态，临床表现为认知和注意力障碍，患者对于周围环境的清晰度下降，注意力不集中，对患者术后身心健康造成了严重影响，还会使生活质量降低[9-10]。通常认为术后谵妄与年龄、手术部位等多种因素有关[11]。术后谵妄的发生率根据患者情况而异，其发生率可受到不同手术方法、年龄、手术类型等因素影响[12]。近年来外科麻醉水平和手术技术的不断改进，大部分的脊柱疾病老年患者获得了手术治疗的同时，谵妄的发病率也越来越高，术后谵妄会大大增加死亡率和延长住院时间[13]。国外有关谵妄的研究发现酗酒、某些药物、抑郁状态、营养不良、感染以及高龄均有增加术后患者发生谵妄风险的可能，而国内有关谵妄的一些研究认为低氧血症、术前认知功能障碍、心理因素、年龄、水电解质平衡失调、手术创伤以及全麻均是术后出现谵妄的独立危险因素[14-15]。术后谵妄不仅会加重患者经济负担和身心负担，使其过于焦虑、担忧，增加其住院时间，还会对患者疾病转归造成不利[16]。现阶段，虽在老年患者中较多见术后谵妄，但术后谵妄患者中有40%左右的患者是可以预防的[17]。所以充分筛查危险因素，可为术后预防谵妄、降低谵妄及减少发生谵妄率提供可靠的理论依据。

有关资料显示，年龄＞65岁的患者发生术后谵妄的几率比年龄＜65岁的患者群高，因此普遍认为年龄＞65岁为术后谵妄的危险因素[7]。本研究中，年龄＞60岁的患者是谵妄高发的群体，分析原因可能是，在年龄增长后，环境适应能力以及身体对应激源的反应均下降，使谵妄发生率增加[18-19]。刘洪喜[20]通过对谵妄现状的调查发现在100例患有高血压的人群中就有30例出现谵妄，存在着高达30.00%的发生率。本研究中，高血压是谵妄发生的危险因素，分析原因可能是患者若是存在高血压，脑血管病变更加容易发生，致其脑细胞遭受破环，引起脑功能障碍[21]。何烨等[22]人研究表明糖尿病是谵妄的危险因素，本研究中，糖尿病是引起谵妄的另一个独立危险因素，分析原因是糖尿病会阻碍血液流通，损伤血管内皮，降低纤溶功能和增加凝血功能障碍等，会提高脊柱术后谵妄发生的风险[23-24]。

相对来说，行颈椎术的患者术后谵妄的可能性较腰椎大，这可能与患者心理状态有关，术前颈椎病患者往往伴有一定的心理压力，并且由于行颈椎术后活动会受到限制，颈椎患者术后需要使用颈支撑，这大大限制了患者活动，进一步增加其心理压力，使患者术后谵妄高发[25]。另外，本研究中，100例行脊柱手术的患者中，有85例术后未出现谵妄，占比85.00%，有15例术后出现谵妄，占比15.00%，有研究报道谵妄的发生率为10.57%左右[26]，分析原因可能是谵妄的发生率与样本量大小可能有关，研究所用样本量有限，因此，未来需要加大样本量进行研究，以期为脊柱患者术后谵妄的发生率评估提供更加优质的依据。文章的研究结果为脊柱手术术后谵妄患者后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，有糖尿病史、年龄越大、手术部位在颈椎、有高血压史均为术后谵妄的独立危险因素。对医生有一定的参考价值。术前应做好患者身体状态及器官功能评估，予以合并内科疾病积极的治疗，缩短手术时间，可减少术后谵妄发生率。