aCL及aβ2GPⅠ联合检测在aPL相关性习惯性流产诊断中的价值

杜巍 于玲 葛文玉 高丹丹 周莉莉

习惯性流产（habitual abortion，HA）又叫复发性流产，是育龄期女性妊娠期常见的并发症之一，根据我国2016年最新诊断标准定义为妇女与同一性伙伴，连续3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失[1]。HA病因复杂，有遗传缺陷、解剖异常、内分泌紊乱、生殖道感染和不明原因流产等[2]。其中不明原因HA的诊断一直是医学界的难题。而不明原因HA患者中，有50%与抗磷脂抗体相关[3]。因此抗磷脂抗体相关性习惯性流产的诊断与治疗，受到了广泛关注。据国内外研究显示[4]，抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2-glycoprotein Ⅰ，aβ2GPⅠ）与抗磷脂抗体相关性习惯性流产的致病机制密切相关。抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体作为抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPL）的组成部分，一直被用作脑梗死，心肌梗死等血栓性疾病诊断的标志物。近年来国内外研究发现抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（aβ2GPⅠ）参与了抗磷脂抗体相关习惯性流产（HA）的发生机制，其主要包括血栓形成与免疫炎症反应[5]。在血栓形成方面，以往许多研究表明aCL和aβ2GPⅠ可引起胎盘微血栓形成，导致胎盘血供不足，最终导致胎儿缺氧、流产、生长发育受限等病理性妊娠[6]。国内外最新研究发现，aCL与aβ2GPⅠ之所以引起HA，除了血栓形成的原因外，起主导作用的还是其介导的免疫炎症反应[7]。本研究将通过对抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（aβ2GPⅠ）的检测，来探讨两种抗体在抗磷脂抗体相关性习惯性流产诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集120例2021年1月—2022年4月在黑龙江省医院收治就诊的抗磷脂抗体相关性习惯性流产患者和101例同时期健康已产妇分别作为HA组和对照组。HA组的患者年龄23～42岁，平均年龄（30.62±4.06）岁，自然流产次数3～6次，平均流产次数4.8次。对照组已产妇年龄22～40岁，平均年龄（29.75±3.68）岁，均无流产史。两组研究对象之间年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过黑龙江省医院伦理委员会审批，研究对象均知情同意，自愿参加本研究。

纳入标准：所有患者均通过病史查询和体格检查筛选，符合《妇产科学》[8]诊断标准：连续3次和（或）3次以上自然流产；夫妻双方染色体检查均正常;在对患者生殖道的检查中未发现解剖畸形。宫颈分泌物病原学检查否定泌尿生殖系统感染；男方精液常规检查结果正常；生殖系统排除内分泌异常；未有主动免疫治疗史；对照组均无自然流产史，未接受药物治疗。排除标准：患者生殖道检查中存在解剖学畸形；宫颈分泌物病原学检查为泌尿生殖系统感染；生殖系统存在内分泌紊乱；有主动免疫治疗史；其他原因导致的习惯性流产。

1.2 方法

采集HA组和对照组患者空腹静脉血4 mL左右，以3 000 r/min离心3 min，并在3 h内必须分离血清，若不能立即检测，需于2～8℃保存。若24 h内无法检测，请于-20℃冻存，且在30 d内完成检测。采用重庆科斯迈生物科技有限公司生产的SMART 6500型全自动化学发光测定仪和浩欧博检测试剂盒，对实验血清aCL-IgA，aCL-IgM，aCLIgG和 aβ2GPI-IgA，aβ2GPI-IgM，aβ2GPI-IgG进 行 定量检测，依据浩欧博检测试剂盒说明书，将参考范围定为0～20 IU/mL。检测结果＞20 IU/mL即定义为阳性结果。联合检测的阳性结果定义：（1）任何单抗体测试阳性。（2）两个指标任何组合中检测阳性。

1.3 统计学方法

用SPSS 23.0统计学软件对两组数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HA 组与对照组 aCL、aβ2GPⅠ检测结果对比

HA组中aCL阳性为10例，阳性率8.3%；aβ2GPⅠ阳性为23例，阳性率19.2%。对照组中aCL阳性为2例，阳性率2.0%；aβ2GPⅠ阳性为5例，阳性率5.0%。HA组中aCL、aβ2GPⅠ的阳性检出率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 HA 组与对照组 aCL、aβ2GPⅠ检测结果对比[例（%）]

2.2 联合检测aCL和aβ2GPⅠ与单独检测阳性率对比

联合检测aCL和aβ2GPⅠ的阳性为29例，阳性率为24.2%，显著高于单独检测的阳性率。特别相较于单独检测aCL，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 HA组120例患者联合检测aCL和aβ2GPⅠ与单独检测阳性率对比[例（%）]

3 讨论

抗磷脂抗体相关性习惯性流产，即产科抗磷脂综合征（obstetric antiphospholipid antibody syndrome，OAPS），也就是抗磷脂综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）出现病理妊娠，主要临床表现为早期习惯性流产（HA）、胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR），因胎盘功能不全及子痫等造成的早产等[9]。OAPS的发病机制比血栓性APS更为复杂。除微血栓形成外，主要机制为抗磷脂类抗体（antiphospholopid antibodies，aPLs）介导的免疫和炎症反应。抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体作为抗磷脂抗体（aPL）的组成部分，一直被用作脑梗死，心肌梗死等血栓性疾病诊断的标志物[10]。近年来国内外研究发现aCL和aβ2GPⅠ参与了抗磷脂抗体相关习惯性流产（HA）的发生机制，其主要包括血栓形成和免疫炎症反应两方面[11]。aCL和aβ2GPⅠ在动脉和（或）静脉血管系统和（或）微循环中具有诱导血栓形成的独特能力。以往许多研究表明aCL和aβ2GPⅠ可引起胎盘微血栓形成，导致胎盘血供不足，最终导致胎儿缺氧、流产、生长受限[12]等病理性妊娠。aCL和aβ2GPⅠ引起HA的原因除了血栓形成外，还与aCL和aβ2GPⅠ介导的免疫炎症反应有关[13]。血栓和炎症是相互关联的。补体激活在aCL和aβ2GPⅠ介导的免疫炎症和血栓形成中起重要作用。在aCL和aβ2GPⅠ存在时，补体C5a的激活被诱导。大量的中性粒细胞被诱导趋化、激活，进而导致中性粒细胞大量表达组织因子。组织因子在血栓形成和炎症反应中起重要作用[14]。组织因子（tissue factor，TF）诱导的大量蛋白酶通过选择性FⅦA结合形成TF /FⅦA复合物，进一步诱导凝血级联，通过有限的蛋白水解激活其底物FⅩ和FⅨ。至此凝血酶原被转化为凝血酶，进而激活血小板最终形成血栓。与此同时，大量肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）和黏附因子在TF复合物（TF /FⅦa和TF /FⅦa /FⅩa）的诱导下，通过影响Th1 /Th2平衡，导致免疫系统失去平衡，加速了免疫炎症反应[13]。aCL与aβ2GPⅠ有潜力激活几种细胞类型参与止血，包括内皮细胞，单核细胞和血小板。另有实验表明，部分aCL与aβ2GPⅠ具有抑制纤溶和蛋白C途径的作用。因此，胎盘血栓形成损害母胎血液交换被认为在OAPS中起重要作用也就不足为奇了[16]。此外，也有报道称aCL与aβ2GPⅠ能干扰抗凝血剂膜联蛋白AS在滋养细胞和内皮细胞中的作用细胞单层，导致胎儿死亡[17]。最终，可能是多种机制导致aCL与aβ2GPⅠ在一种情况下引起血栓形成，胎盘梗死最初被认为是胎儿丢失的主要原因[18]。以HÖGDÉN等[19]为例，在OALPS患者胎盘组织中发现急性和慢性炎症伴血栓形成的证据，在 OALPS患者的胎盘中发现炎症细胞浸润增加，尤其是巨噬细胞。

aCL与aβ2GPⅠ对胎盘形成和滋养细胞凋亡有直接的致病作用，这可能在妊娠早期复发损失中起重要作用，这种联系得到了小鼠模型的支持，这表明补体系统是抗磷脂抗体相关性习惯性流产和胎儿生长受限（FGR）的关键媒介[20]。在基于妊娠小鼠模型中，注入aPL小鼠的胎儿损失增加，并表现出FGR。补体缺乏或补体堵塞的小鼠显示出对aCL与aβ2GPⅠ诱导的妊娠并发症的保护作用，肝素（具有抗补体作用）治疗与无抗补体作用的磺达治疗同样如此。在注入aCL与aβ2GPⅠ的怀孕小鼠蜕膜中观察到补体沉积产物增加，而中性粒细胞减少的小鼠或肝素治疗的小鼠没有出现妊娠损失或生长限制，其蜕膜组织中缺乏补体沉积[21]。这些动物研究的结果得到了QI等[22]的人类研究的支持，他们的数据显示aPL患者的胎盘补体沉积增加。因此，血栓形成和炎症似乎都介导了aPL患者与aPL相关的胎盘缺血妊娠并发症，这一观点现在已被广泛接受。上述过程共同造成蜕膜细胞及滋养层细胞的炎症损伤，最终导致抗磷脂抗体相关性习惯性流产的发生[23]。

aCL是靶向血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂的自身免疫性抗体。SCHREIBER等[24]研究发现在OAPS患者中血清中aCL阳性率为17%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中HA组中aCL阳性为10例，阳性率8.3%；对照组中aCL阳性为2例，阳性率2.0%；HA组中aCL的阳性检出率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见aCL与抗磷脂抗体相关性HA具有相关性。

aβ2GPⅠ是由血清中的β2-糖蛋白1型与心磷脂抗体结合，从而产生的自身免疫抗体[25]。MISASI等[26]研究发现抗磷脂抗体相关性HA患者中血清中aβ2GPⅠ阳性率为21.7%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中 HA组中aβ2GPⅠ阳性为23例，阳性率为19.2%；对照组中aβ2GPⅠ阳性为5例，阳性率为5.0%。HA组中aβ2GPⅠ的阳性检出率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实了aβ2GPⅠ与抗磷脂抗体相关性HA发病机制具有密切的相关性。

本研究发现，在HA组的120例研究对象中，联合检测aCL和aβ2GPⅠ的阳性为29例，阳性率为24.2%，显著高于单独检测的阳性率（单独检测aCL阳性为10例，阳性率为8.3%；单独检测aβ2GPⅠ阳性为23例，阳性率为19.2%）。尤其是联合检测的阳性率显著高于单独检测aCL的阳性率，且差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，联合检测aCL和aβ2GPⅠ对抗磷脂抗体相关性HA的诊断具有更高的阳性检出率和诊断意义。

综上所述，aCL和aβ2GPⅠ与抗磷脂抗体相关性HA密切相关。联合检测aCL及aβ2GPⅠ相较于单独检测对抗磷脂抗体相关性HA的诊断具有更高的阳性检出率。对习惯性流产的鉴别诊断和用药指导具有重要的应用价值，并为后期习惯性流产的相关诊疗标准指定提供临床借鉴内容。