念珠状链杆菌感染3例

陆丹倩 吴惠妃 王巧媚 邓聚辉

（中山市中医院 1. 微生物室 2. 药学部 中山 528400）

念珠状链杆菌（Streptobacillus moniliformis）是一种需氧或兼性厌氧的革兰阴性菌，其形态多样、呈丝状，无芽胞和荚膜，常寄居于一些野鼠、宠物鼠和实验大鼠等啮齿类动物的鼻腔、中耳及上呼吸道等部位[1]。人类可通过鼠咬伤、抓伤或黏膜接触而感染此菌，出现“鼠咬热”（rat-bite fever，RBF）；若误食污染水和食物则可出现“哈佛希尔热”（Haverhill fever，HF）[2]。鼠咬热是一种人畜共患病，由念珠状链杆菌或小螺旋菌导致。念珠状链杆菌引起的鼠咬热在北美较为常见，在亚洲较为罕见，而小螺旋菌则主要发生在亚洲[3]。流行病学研究发现，在美国报告的病例中50%以上是儿童，这是由于老鼠已成为流行的宠物和实验动物，鼠咬热的潜在受害者范围已扩大到包括儿童、宠物店工作者及实验室技术人员，因此对于这些与老鼠有密切接触史的人群需要特别留意[1,4]。鼠咬热的临床症状包括突然高热，继以头痛、寒战、呕吐和皮疹，大约50%～70%的患者会出现对称的多发性关节炎，其中最常见的是膝关节炎[5]。研究报道，鼠咬热的严重并发症包括心内膜炎、顽固性心包积液、支气管肺炎和脓毒症等，未经治疗的鼠咬热死亡率达10%[6-7]。由于念珠状链杆菌生长缓慢，常规方法难以鉴定，国内外对该菌的研究十分有限，临床上往往只能结合病史和临床表现进行推断[8]；而对于没有鼠咬史的患者，则更具有隐匿性[9]。本研究对3例念珠状链杆菌引起的鼠咬热进行病例报道，以提高临床医生、临床药师和实验技术人员对该病和该菌的认识，并加强相关人员的自我保护意识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 病例1

男，62岁，有头孢菌素过敏史。因“右下肢膝关节疼痛1周余，四肢关节疼痛1 d”于2019年10月22日来我院就诊，收治入院。

入院体检：体温（T）36.4 ℃；心率（P）66次/min；呼吸（R）20次/min；血压（BP）：左臂116/65 mmHg、右臂119/62 mmHg；神志清，精神尚可，全身多关节疼痛，呈持续性，不伴晨僵，全身多关节无畸形。

实验室检查：白细胞计数14.59×109/L，中性粒细胞计数12.94×109/L，中性粒细胞百分比88.60%，淋巴细胞计数0.61×109/L，血红蛋白144 g/L，血小板200×109/L，谷丙转氨酶 35 U/L，谷草转氨酶39 U/L，C反应蛋白124.42 mg/L，降钙素原 2.61 ng/mL，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗链O、类风湿因子、血沉、流感A+B、登革热病毒、血脂、尿酸（uric acid，UA）、甲状腺功能、尿液分析、糖化血红蛋白、HIV、梅毒、抗环瓜氨酸抗体均未见明显异常。心电图大致正常。CT检查示：双肺少许小结节，右肺下叶少许炎症，右侧胸腔可疑少许积液，双肺上叶肺气肿，左肾周渗出。骨密度检查示：L2～4及右股骨骨量减少；左股骨骨量正常。

患者入院后发热，诉3 d前恶寒。追问病史，病人常年捕捉老鼠贩卖并自食，20 d前曾被老鼠咬伤手指，当时进行简单包扎处理，未就诊。

考虑到该患者的鼠咬伤病史和临床表现与鼠咬热的症状有高度相似，经专家会诊诊断为①鼠咬热；②脓毒血症；③肺炎；④肺结节。

1.1.2 病例2

男，34岁，因“发热2 d，乏力、全身散在皮疹1 d”于2019年3月22日来我院就诊，收治入院。

入院体检：T 36.7 ℃，P 98次/min，R 20次/min，BP 104/60 mmHg。神志清，浅表淋巴结无肿大，无发热恶寒，双下肢乏力，双足及双手可见散在瘀斑，心、肺、腹检查未见明显异常。

实验室检查：白细胞计数9.67×109/L，中性粒细胞计数8.79×109/L，中性粒细胞百分比91.00%，血红蛋白116 g/L，血小板55×109/L；降钙素原15.00 ng/mL；尿素氮18.70 mmol/L，肌酐126 μmol/L，钾3.73 mmol/L，钠131.8 mmol/L（降），氯97.9 mmol/L（降），钙2.22 mmol/L；C反应蛋白120.64 mg/L；谷丙转氨酶78 U/L，谷草转氨酶110 U/L，γ-谷氨酰转移酶382 U/L。数字X线摄影术（digital radiography，DR）胸部正侧位检查：双肺纹理增粗、模糊，双下肺见少许斑片状密度增高影，边界欠清，密度欠缺，提示双下肺炎症。

追问病史，病人常年捕捉老鼠贩卖并自食。

据此，诊断为①鼠咬热；②脓毒血症；③肾功能不全；④低钠血症；⑤肝功能不全；⑥肺炎。

1.1.3 病例3

女，75岁。患者因2 d前被老鼠咬伤，当时至当地其他医院就诊，未予注射相关疫苗，给伤口消毒后未再就诊，2022年2月12日早上6时左右下晨起后突发头晕，恶心呕吐，自行休息后症状未见缓解，伴言语不利，四肢乏力，需扶持下站立及行走，并伴有四肢及头部不自主抖动，无发热、恶寒、四肢抽搐、胸闷、心悸、二便失禁、头晕、头痛等症，就诊后收治入院。

患有慢性疾病、高血压病多年，现服美托洛尔缓释片、氢氯噻嗪片控制血压，无手术史，无药物过敏史。

实验室检查：白细胞计数18.42×109/L，淋巴细胞计数0.50×109/L，淋巴细胞百分比2.70%，中性粒细胞计数12.94×109/L，中性粒细胞百分比88.60%，血红蛋白144 g/L，血小板200×109/L，葡萄糖7.90 mmol/L，钾3.10 mmol/L，谷丙转氨酶35 U/L，谷草转氨酶39 U/L，C反应蛋白124.42 mg/L，降钙素原2.61 ng/ml，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗O、类风湿因子、血沉、流感A+B、登革热病毒、血脂、UA、甲功、尿液分析、糖化血红蛋白、肝炎系列、HIV、梅毒、抗环瓜氨酸抗体未见明显异常。肺部CT：①右上肺小结节，建议12个月后复查；②双下肺坠积效应；③脂肪肝；④甲状腺增大，建议超声检查。心电图：①窦性心动过速；②T波改变。

追问病史，患者2 d前被老鼠咬伤。

据此，诊断为①鼠咬热；②脓毒血症；③肺炎；④肺结节。

1.2 细菌培养鉴定及药敏试验

无菌操作抽取患者双上肢静脉血32～40 mL，分别注入需氧、厌氧（各2瓶）血培养瓶。血培养仪（美国BD公司BACTEC TM FX）进行增菌培养，阳性报警后分别转种于哥伦比亚血琼脂平皿、巧克力和麦康凯琼脂平皿，置于5%～10%CO2培养箱于35 ℃培养。采用杭州天和细菌微量生化管进行生化鉴定，并送至广州医科大学附属三院（病例1）、广东省疾病预防控制中心（病例2）、中山市疾病预防控制中心（病例3）鉴定；对2例菌株进行了16S rRNA基因鉴定；用质谱（Micro flex LT/SH Bruker Dalter）进行致病菌鉴定。

2 结果

2.1 细菌培养

阳性报警时间：10.5 h（病例1）、33.5 h（病例2），33.5 h（病例3），转种3 d后哥伦比亚血琼脂平皿可见圆形、平滑、奶酪样的灰色菌落，直径1～2 mm；菌落呈现“油煎蛋”似的圆形凸起、边缘光滑、褐色半透明、湿润、具γ溶血环；其在麦康凯平皿上不生长。挑取菌落涂片染色，镜检可见革兰阴性杆菌，呈链状排列，菌体长1～3 μm，长者可达150 μm，单独存在的杆菌中央可膨大，而长丝状菌体可呈一系列的膨胀相连，出现念珠状长链，无芽胞、无荚膜。

生化反应：氧化酶、触酶试验阴性，尿素酶、硝酸盐还原、吲哚试验均为阴性。微弱发酵葡萄糖、麦芽糖，精氨酸双水解酶阳性。根据以上生物学特性和生化反应鉴定为念珠状链杆菌。

质谱鉴定结果均为念珠状链杆菌，鉴定分值2.480。16S rRNA基因鉴定结果相同。

2.2 药敏试验

用DL-96肠杆菌药敏鉴定卡，以大肠埃希菌ATCC25922为质控菌株，对该菌进行药敏分析（表1），参照CLSI标准判读的药敏结果显示，其对氨苄西林、青霉素、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、红霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、四环素敏感，对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药。

表1 念珠状链杆菌药敏试验

2.3 治疗及转归

病例1：经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g，口服多西环素片0.1 g，每日2次，并补充水电解质平衡。治疗14 d后，无发热恶寒，四肢关节无疼痛症状缓解。病情好转带药出院。

病例2：经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g，并补充水电解质平衡。治疗6 d后，无发热、皮疹逐渐减少，症状缓解。病情好转带药出院。

病例3：经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g，阿莫西林克拉维酸钾注射剂1.2 g静脉注射每8 h 1次，并补充水电解质平衡。治疗2 d后，患者血培养结果显示为念珠状链杆菌。予莫西沙星注射液250 mL静脉注射每日1次，并补充水电解质平衡。治疗8 d后，患者复查炎症指标下降，病情好转，预后较好带药出院。

3 讨论

鼠咬热一般治疗和对症治疗与其他急性传染病相同。局部治疗虽不能防止本病发生，但对防止继发性感染甚为重要。鼠咬后应立即用酒精洗净包扎，发炎处可用0.02%呋喃西林或0.1%～0.2%新霉素等溶液湿敷。青霉素、四环素、红霉素、氯霉素或链霉素对念珠状链杆菌及小螺菌两型鼠咬热均有效，以青霉素为首选。对青霉素过敏者，可以采用多西环素口服，100 mg/次，每日2次。念珠链杆菌对阿莫西林、头孢噻肟、阿奇霉素也敏感。

3例患者血培养的结果都是入院5～6 d后才确定病原体，使得微生物学诊断有一定困难。因此建议当有病例考虑该菌感染时，可从患者关节滑液、血液、脑脊液或尿等标本中提取病原体核酸，利用16S rRNA基因测序等分子生物学方法，快速准确鉴定该菌，缩短报告时间，争取临床最佳靶向治疗时机[10]。在生活当中预防鼠咬热，有以下几点建议：①远离野鼠类；②不喝除巴氏消毒法处理以外的牛奶；③避免使用污染的水；④动物实验时，实验人员应戴好手套进行防护；⑤宠物店工作者应做好卫生清洁和个人防护；⑥对于有宠物鼠的家庭，建议笼养并定期接种疫苗，避免亲吻和同睡等行为。

致谢：感谢广州金域检验中心协助进行16S rRNA基因鉴别检测。