高血压性脑出血患者体位护理中静息状态下床头抬高最佳角度分析

孙真真，闫 琛，孙思佳

(1.漯河市第一人民医院 河南漯河462000；2.漯河医学高等专科学校第二附属医院)

高血压性脑出血(HICH)是由于高血压导致颅内出血现象，发病急促、病情归转不定、致死率高，是导致高血压患者死亡的重要原因[1-2]。同时，HICH患者血管的自我调节功能及其他各项组织器官功能的削弱，导致患者颅内压升高、脑灌注压下降，易造成脑组织缺氧损伤[3-4]。有研究指出，1年内HICH患者生存率低于50%，同时急性期死亡高达30%，改善HICH患者预后、采取及时的防止措施十分重要[5]。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》指出[6]，采取合适体位可影响机体颅内压，适当地抬高HICH患者床头角度有利于改善脑部血供，促进患者康复。王霞等[7]研究指出，安装床头角度测量器和抬高提醒装置，可有效降低并发症发生率，提高患者依从性和护理效果。因此，本研究对150例HICH患者采用不同床头抬高角度，观察其颅内压、静脉压、动脉压、脑灌注压等生命体征的变化情况，为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年2月1日在本院接受治疗的HICH患者150例作为研究对象。纳入标准：①经临床检查，明确有高血压且CT显示为高血压性脑出血者；②出血量<100 ml者；③未出现高热、卒中等现象者；④家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①因外伤、重症颅脑损伤、血管畸形等因素导致脑出血者；②合并有脑疝者；③患严重凝血性疾病、神经系统或重要器官衰竭疾病者；④休克者。男89例、女61例，年龄32～75(63.64±6.00)岁；病程1～20(8.45±4.33)年；出血时间至住院时间0.5～24.0(15.64±4.10)h；出血量35～845(45.62±9.83)ml；出血部位：小脑35例，下丘脑40例，基底节75例。本研究经医院医学伦理委员会允许(伦理批号：20190101)。

1.2 方法 所有患者实施常规治疗，根据病情对患者进行止血、抗感染、营养支持等；保持病室安静整洁，设立静音标志，以避免噪音干扰，提高患者睡眠质量；有效清除病房内障碍物，以确保患者安全；密切关注患者各项生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等，若出现嗜睡、昏睡、昏迷等现象，应立即告知给医生；由于患者肢体出现痉挛，极易导致异常姿势而影响生活质量，因此，所有患者需绝对卧床休息，取平卧位并注意良肢位摆放，必要时可在床头放置枕冰袋供患者使用，为患者定期翻身时应注意固定头部，避免大幅度动作；当患者处于静息状态下，将床头固定于0°、10°、20°、30°、40°，每阶段维持10 min，并分别于不同阶段检测患者各项生命指标，根据结果酌情延长或缩短床头抬高时间，在病情允许下采取坐位。

1.3 评价指标 ①将颅内压监护头固定在患者大脑出血侧动脉颞窗耳前区，深度为40～60 mm，调整血流频谱信号，测量患者颅内压；同时采用多普勒超声检测仪及颅部探头检测患者患侧大脑中动脉平均血流速度、搏动指数。②心电监护仪检测患者舒张压及收缩压，并计算平均动脉压，颅内压=搏动指数×平均动脉压，脑灌注压=平均动脉压-颅内压，同时测量上、下腔静脉进入右心房压力即为中心静脉压；采用心电监护仪检测患者脉搏、血氧饱和度。③采用红外组织血氧参数检测仪检测脑组织血氧饱和度。

2 结果

床头抬高角度对患者颅内压、脑灌注压、平均动脉压、中心静脉压、脑组织血氧饱和度、脉搏血氧饱和度的影响 见表1。

表1 床头抬高角度对患者颅内压、脑灌注压、平均动脉压、中心静脉压、脑组织血氧饱和度、脉搏血氧饱和度的影响

3 讨论

HICH是常见的脑损伤疾病，具有较高的致残率和致死率，严重威胁患者的生命安全[8-9]。这是因为HICH血肿占位及继发性水肿会导致患者颅内压升高，造成再次出血、感染等多种并发症[10]。虽然使用颅内压检测仪、监护仪等医疗设备，能够监督患者生命体征，但仍不能从根本上改善患者脑部血流状况。因重力作用可加速HICH患者脑部静脉血回流而影响颅内压，本研究对其采取不同床头抬高角度护理，寻求最合适的并发症预防措施，以提高患者预后。

本研究结果显示，当HICH患者的床头调高角度为20°～30°时，其颅内压、脑灌注压及平均动脉压是最接近于正常水平的，此时患者发生再次脑损伤的概率最小。当床头抬高角度<30°时，随着床头抬高角度的增加，患者颅内压逐渐降低，40°时颅内压稍微升高；随着床头抬高角度的增加，患者脑灌注压逐渐升高，平均动脉压逐渐降低，在0°～40°度床头抬高角度下，患者的颅内压、脑灌注压、平均动脉压均有统计学意义(P<0.05)。随着床头抬高角度的增大，位于0°～30°区间内HICH患者平均动脉压及中心静脉压逐渐降低(P<0.05)，而且当角度处于40°时均表现为小幅度回升。随着床头抬高角度逐渐增加，患者的脑组织血氧饱和度也逐渐增加，且有统计学意义(P<0.05)；两组患者脉搏血氧饱和度无统计学意义(P>0.05)。这是因为脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，在正常机体脑组织、脑脊液及血流等内容物处于动态平衡，可维持一定的颅内压。HICH患者血脑屏障功能障碍，出血、水肿等问题会增加其颅内压，可减少患者脑血流量，引起脑组织血氧供应不足，造成二次伤害，对患者预后影响较大。HICH患者机体功能减弱，压力感受器、骨骼肌等多种组织对心排血量控制能力较差，因此，需要借助外力来弥补血脑屏障功能。调高床头角度之所以能够降低患者颅内压，是因为体位改变可以加快静脉血回流速度，降低静脉压，从而有效减少患者颅内血容量；同时在重力影响下脑脊液回到脊髓，从而降低患者颅内压。有研究指出，在长时间卧床情况下，危重患者机体功能下降，静脉血回流调节机制能力减弱，同时感染、器械通气等因素会影响患者血流动力学功能，但不能一直抬高患者床头角度，避免脑灌注压过低。此外，HICH患者需长期卧床采用机械通气治疗，在呼吸机辅助通气过程中，抬高床头角度，从而全面促进患者康复。有研究指出，相较于床头抬高35°、40°，将机械通气患者床头抬高30°时，患者Braden压力性损伤评分改善状况最佳，可有效改善患者预后。

有研究指出，高血压是导致脑出血的主要原因，基底节区、小脑深部以及丘脑等部位最易发生，出血量过多则需手术止血，然而术后存在发生肺炎的风险，除加强口腔护理、咳嗽训练以外，抬高患者床头是有效方法之一。这是因为抬高床头可有效降低患者颅内压和误吸发生率，从而降低感染发生率。有研究表示，稳定的脑灌注压可维持机体恒定的脑血流量，体位可改善脑灌注压及颅内压，不仅方便、有效、成本低，同时也能有效降低HICH患者继发性脑损伤发生率。高血压脑出血通常为高龄人群，其发生意识性障碍、吞咽功能障碍以及手术性黏膜功能损伤的可能性较大，除抬高床头外，还需加强卫生意识、规范围术期护理措施十分重要。

综上所述，HICH患者在体位护理中静息状态下床头抬高最佳角度为20°～30°，此时降低患者颅内压，提高脑灌注压，改善患者脑部血流动力学。