以目标理论为指导的集束化护理在重症监护后综合征患者中的应用

唐银萍，季 云，范丽梅，鲍云风

(靖江市人民医院 江苏靖江214500)

全球每年约有数百万人需要接受ICU治疗，且该项治疗方案提高了危重症患者的存活率[1]。据报道，美国已经超过500万人因危重症进入ICU治疗，且日均重症监护治疗高达五万人[2]。随着重症医学在国内的发展，国内重症患者接受ICU治疗的案例也越来越多[3-4]。但就ICU住院的相关问题仍被学术界广泛讨论。Martínez等[5]报道指出，患者创伤后的应激症状、焦虑症状及抑郁占19%～33%、23%～48%及17%～43%。ICU治疗后易出现生理、心理或者认知上的问题，此类问题被称为重症监护后综合征(PICS)[6]。PICS是在ICU患者转出后继发的一系列疾病，非单一疾病，也包括对患者认知、精神或者生理方面的影响。在过去对PICS的护理以集束化护理为主，是通过多项专科护理共同协作对危重症症状进行总结。但由于缺乏有效制约，在行动过程中出现护理任务疏漏、护理目标不明确等问题较多。目标理论则是通过目标为导向，以人为本为基本原则，让个人或者组织取得一定阶段成果的护理干预模式，现被引进医学领域，应用于护理目标实现中[7]。本研究旨在探讨以目标理论为指导的集束化护理在PICS 患者中的应用效果，以此为临床提供护理指导意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年11月30日收治的118例PICS患者为研究对象。纳入标准：①年龄为18～75岁；②ICU住院者；③精神状态良好者；④能够配合本次研究；⑤知情同意者；⑥无肝、肾损伤者。排除标准：①年龄<18岁；②合并精神障碍者；③无法正确理解问卷内容者。以便利抽样法将患者随机分为观察组和对照组各59例。观察组男39例、女20例，年龄19～64(45.18±3.9)岁；疾病类型：脑出血21例，脑梗死17例，有机磷中毒11例，心脑损伤10例。对照组男38例、女21例，年龄20～63(44.21±3.1)岁；疾病类型：脑出血18例，脑梗死17例，有机磷中毒12例，心脑损伤12例。两组年龄、性别、疾病类型等相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用传统集束化护理，包括转科前、转科时及转科后三项内容。首先转科前责任护士依据重症常规护理内容对患者予以多学科协作护理。转科时则由责任护士依据《ICU转出健康指导手册》对患者、家属进行健康教育，主要内容如下。①对患者进行专科护理，如肺部疾病相关进行肺部呼吸功能康复训练，心脑血管疾病早期下床活动方案等。②告知相关药物使用的注意事项或用药时间等问题。③嘱患者定期休息，保持饮食健康。④负责与医生或其他科室的护士进行工作交接，详细记录药物使用情况、病情等。转科后依据疾病相关管理条案，依据患者的耐受与个人意愿适当于7:00～7:40开始运动，定期组织患者参加科室健康知识大讲堂，每次课程持续时间30 min。包括院内护理、出院延续性护理等，共持续1个月。观察组实施以目标理论为指导的集束化护理，具体措施如下。①组建集束化管理小组。小组成员来源于ICU病房与其他科室，其中ICU护士长1名，护士3名；呼吸科护士长1名，护士3名；心内科护士长1名，护士3名；神经科护士长1名，护士3名，其他科室护士若干，依据患者疾病类型适当调整。②护士管理职责。由各科室护士长担任小组组长，对小组内成员进行组织、协调与安排，依据病情管理细则，事先收集患者的临床资料，详细记录医生在治疗过程中的一些问题，并做以适当的病情评价，从中做出协调。③目标管理。依据患者创伤应激心理状态指标评分[本次研究选取事件影响量表-修订版(IES-R)[8]]对创伤后应激进行评分，≥33分行高危集束化护理干预，<33分行低危集束化护理干预。a.将低危集束化护理干预目标定为8 d内完成，即从ICU转科的前一天到ICU转科后的第7天为第一阶段。第2天时负责将患者转运到其他科室中，同时与病房护士、医生等进行药物管理、病情交接，并由交接护士共同拟定患者接下来护理计划。在此过程中适当与患者建立友好的交流关系，通过鼓励、安慰等语言与患者进行亲切交流，适当讲解疾病、药物等相关注意事项。b.高危集束化护理干预：对患者创伤后应激反应、生理指标以及不良反应等进行资料查阅，由ICU护士长对小组内成员进行培训，主要针对集束化护理过程中的相关问题，通过“情境演练”“小组会议”等方式进行培训，培训时长共计8个学时。整个护理干预措施持续1个月，并分别在干预前、干预8 d后及干预1个月分发调查量表，共计分发118份，回收118份，回收率达100%，有效问卷118份，有效率达100%。

1.3 评价指标 ①创伤应激心理状态指标：IES-R是对患者创伤应激事件心理状态评估量表之一，可用于评价ICU治疗后创伤应激障碍的损伤程度，原本分为15个项目，修订后为22个项目。现已被翻译为多种语言被广泛应用于不同国家创伤后应激心理程度，可分为侵袭症状、回避症状与高唤醒症状三种，每项得分0～4分，总分110分，得分高说明创伤后心理应激反应严重，Cronbach′s α为0.911。②实验室指标：分别在转出ICU时对患者采集动脉血进行血气指标[包括pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]检验，有效评估患者的病情进展，并在护理干干预8 d、干预1个月复诊时分别检测患者血气指标变化。③敏感质量指标：对患者不良反应事件进行统计，包括跌倒、用药错误、误吸、烫伤等与患者住院安全相关的风险事件，统计时间从干预开始到病情好转出院后均纳入本次研究中，主要来源于病区不良事件统计表。

2 结果

2.1 两组不同时间段IES-R评分比较 见表1。

表1 两组不同时间段IES-R评分比较(分，

2.2 两组不同时间段实验室血气指标比较 见表2。

表2 两组不同时间段实验室血气指标比较

2.3 两组不良事件发生情况比较 对照组出现跌倒2例、用药错误2例、误吸1例、烫伤2例，不良事件总发生率为11.86%；观察组出现跌倒1例，不良事件总发生率为1.69%。两组不良事件发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.827，P=0.028)。

3 讨论

PICS不是单一的症状单发疾病，是在原有创伤的基础上转而加重的生理、心理以及社会等方面的疾病[9]。其临床表现主要在于患者接受ICU治疗后出现进一步加重的多维损伤、心理障碍、认知障碍、持续性多维受损等。罗红敏[10]指出ICU接受治疗后的发展普遍有心理障碍，大多表现为遇事冷漠、情绪低落，易与其他并发症共存，发生率为27%～44%。ICU收治患者病情复杂，多以心脑损伤、脑出血、急性中毒等危重症为主，其治疗后护理要求也相对较高，往往涉及到多项专科护理内容。集束化护理是基于国内外多项学科护理，包括过渡护理、转移护理、延续护理等内容，制订一系列临床护理干预计划，使患者在医院中接受来自不同科室的协作性、连续性护理。在过去国内外众多护理学者将其引进临床工作中，并逐渐在ICU治疗后护理这一过程中被重点应用。但经长期护理实践发现集束化护理仍然存在科室协同不到位、护理任务分配差、护士责任心不足等问题，为了针对这一现象寻求解决之道，引入目标管理理论对集束化管理中对PICS的影响加以研究。

目标理论是一种目标研究与行为管理之间的关系进行研究的理论，主要以目标行为导向为PICS的集束化护理内容进行加强。本研究结果显示，干预8 d、干预1个月，观察组IES-R评分高于对照组(P<0.01)，提示以目标理论为指导的集束化护理能够提高PICS患者的心理改善程度。李丹等[6]报道指出，对ICU焦虑综合征有效识别能够降低不良预后结局的发生，与本研究结果一致。分析可知：以目标理论为指导的集束化护理依据患者的创伤应激评分以33分为截断值进行分级护理，并通过健康教育、言语鼓励等方式对低危性患者进行护理，而对于高危患者以小组会议、查阅资料的方式根据患者的实际情况制订更为专业的集束化方案，显著改善了PICS患者的创伤应激心理状态。本研究结果可知，干预8 d、干预1个月后，观察组pH值、PaO2、PaCO2均优于对照组(P<0.01)，说明该项护理模式能够改善患者生理指标。有报道指出，通过护理干预能够改善患者的生理指标，与本研究结果一致。分析可知：以目标理论为指导的集束化护理以8 d为一个干预阶段，第1天对患者进行病情评估，之后通过不断与各个科室护士进行交流，对其进行病情不断优化护理方案，之后在不同心理应激评估下分级针对性护理，改善患者的血气指标。此外，观察组不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)，说明此项护理模式具有安全、可靠的特点，同时有利于患者预后。有报道指出，通过提高护士对ICU综合征的认识能够有效降低ICU综合征的不良事件发生率，与本研究结果一致。

综上所述，以目标理论为指导的集束化护理能够改善患者的创伤后心理应激状态与血气指标，减少不良事件的发生。但在本研究中仅纳入118例患者，样本量仍有许多不足，为此期望在日后的研究中扩充样本量，对此深入进行研究。