赋权理论健康教育在维持性血液透析患者中的应用

刘 娜，杨梦如，唐竞欢

(深圳大学总医院 广东深圳518055)

维持性血液透析是利用血液透析清除体内毒素，纠正水电解质、酸碱平衡，恢复肾脏功能的一种方法，也是终末期肾脏疾病公认的替代治疗方法[1]。由于维持性血液透析是一个终身治疗的过程，不可避免地发生各种透析并发症，因此，患者拥有良好的饮食及用药自我管理行为在疾病的全程管理中显得尤为重要[2]。相关研究表明，由于维持性血液透析患者受对疾病及治疗认知不足、负性心理的加重、高昂的治疗费用等因素的影响，此类患者自我管理行为能力普遍较为低下[3-4]。赋权教育是国际上广泛使用的一种健康教育模式，它可激发患者的主动性和责任感，让其积极参与到自身健康管理中。赋权教育是一个赋能授权的过程，其核心在于为个体提供知识、技能与资源，以唤醒其自我潜能，激发并养成自我管理行为[5]。本研究主要探讨赋权理论健康教育在维持性血液透析患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月1日～2021年9月30日我院收治的112例维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：①符合2005年慢性肾脏病及透析的临床实践指南颁布的终末期肾脏病诊断标准[6]者；②规律行血液透析治疗，透析时间>6个月，每周透析2～3次，每次治疗时间4 h者；③年龄>18岁，病情相对稳定者；④意识清晰，有正常沟通交流能力者；⑤经培训后能使用微信接受健康教育及随访管理者。排除标准：①合并恶性肿瘤、心脑血管疾病等其他严重疾病者；②合并严重营养不良者；③合并精神及认知功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组各56例。随访6个月，实验组剔除及脱落2例，对照组剔除及脱落4例，最终实际纳入病例106例(实验组54例、对照组52例)。其中男71例、女35例，年龄21～74岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎59例，糖尿病肾病25例，高血压肾病15例，其他7例。实验组男34例(62.96%)、女20例(37.04%)，年龄(53.32±7.24)岁；病程(4.75±0.82)年；原发疾病：慢性肾小球肾炎32例(59.26%)，糖尿病肾病11例(20.37%)，高血压肾病8例(14.81%)，其他3例(5.56%)；受教育程度：初中及以下27例(50.00%)高中或中专19例(35.19%)，大专及以上8例(14.81%)；家庭经济状况：<3000元/(月·人)21例(38.89%)，3000～5000元/(月·人)25例(46.30%)，>5000元/(月·人)8例(14.81%)。对照组男37例(71.15%)、女15例(28.85%)，年龄(52.15±7.32)岁；病程(4.56±0.75)年；原发疾病：慢性肾小球肾炎27例(51.92%)，糖尿病肾病14例(26.92%)，高血压肾病7例(13.46%)，其他4例(7.69%)；受教育程度：初中及以下22例(42.31%)，高中或中专20例(38.46%)，大专及以上10例(19.23%)；家庭经济状况：<3000元/(月·人)16例(30.77%)，3000～5000元/(月·人)25例(48.08%)，>5000元/(月·人)11例(21.15%)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规健康教育方法。参照文献资料[7-8]编制《维持性血液透析患者健康教育手册》，内容包括终末期肾脏病基础知识、维持性血液透析基础知识(原理、方法、目的)、用药指导(遵医用药)、饮食管理(饮食与液体摄入、体重管理)、血管通路维护及内瘘保护、康复锻炼、心理调节、并发症预防等。教育方式包括发放纸质手册、集中健康教育(住院期间至少2次，每次60～90 min)、个体指导(每例患者单独指导时间20～30 min)、随访管理等。

1.2.2 实验组 在对照组基础上采用赋权理论健康教育，具体措施如下。①组建赋权教育小组：包括血液透析室主治医生1名、专科护士6名、同伴教育者5名，组织学习健康教育手册、微信教育、授权教育、同伴教育等知识，围绕主题(疾病认知水平、自我管理行为)，查找国内外经循证医学支持的健康教育资料，制订维持性血液透析患者赋权教育方案。每周2次，每次持续30～40 min，共8周。赋权教育结束后持续随访6个月。②明确问题：第1次(入院当天)，采用面对面访谈的方法，了解患者病情发展及透析情况，评估可能存在的问题。如“您认为血液透析中发生并发症的原因有哪些？”“您知道您的干体重吗？”“您知道血液透析中干体重增加不达标的原因吗？”，认真倾听患者回答，启发患者思考，认识自身存在的问题。③表达情感：第2次(入院第2天)，积极与患者沟通，鼓励患者主动表达负性情绪及正面需求。“维持性血液透析对您生活有什么影响？”“您的身体状况比透析前有什么变化？”采用专业性、权威性语言，明确告知患者积极心理调节对维持性血液透析效果的影响。引导患者转换角色，适应当下，自觉配合血液透析治疗。④制订阶段性目标计划：第3次(入院3～4 d)，根据访谈中发现的问题，结合患者改善意愿的强烈，与患者一起制订阶段性目标改变计划。如通过饮食管理及运动锻炼，控制下次透析时体质量增加<5%；通过自我学习提高血液透析相关知识知晓率15%～20%。⑤健康教育：a.信息支持。以《维持性血液透析患者健康教育手册》为基础，采用主题化教育方式告知患者阶段性目标应掌握的血液透析相关知识及自我管理行为，如负性情绪疏导、饮食治疗知识、干体质量控制方法等。b.患者主导。整个教育过程，强调“研究者指导、患者主体”的原则，引导患者采用书写日记、拍摄视频等方式，记录疾病认知及行为改变的过程。c.多元化支持。组建微信群(指定1名专科护士担任群主)、同伴支持小组(共5组，10～11名/组)，开展家属同步教育，为血液透析患者构建强大的社会支持网络。⑥效果评估：每个阶段性目标教育时间为2周，结束后与患者共同评估目标达成情况。多采用鼓励性语言，如“您这次干体重增加<5%，您是用什么方法达成目标的？”“您这次饮食治疗知晓率为70%，仍需要继续努力”等，激发患者自我潜能，体验阶段性行为改变给透析治疗及自身机体变化的益处。根据患者存在问题及不足，制订下一个目标改进计划。

1.3 观察指标 比较教育前、随访6个月两组指标。①疾病认知水平：参照文献[9-10]编制《血液透析患者疾病认知水平调查问卷》，包括血液透析注意事项、饮食治疗、用药管理、内瘘保护、并发症预防、定期检查、心理调节，每项采用0～3分评分，分值越高表明知晓程度越高，以评分结果≥2分统计知晓率。②自我管理行为：采用罗世香等[11]维持性血液透析患者自我管理行为量表进行测评，包括饮食与液体摄入管理(13个条目)、身体活动管理(4个条目)、心理情绪管理(5个条目)、治疗行为管理(5个条目)，每个条目评分1～4分，评分与自我管理行为呈正相关。③生活质量：采用中文版肾脏病生存质量简表(KDQOL-SFTM1.3)[12]进行评估，包括肾病相关生活质量(KDTA)(11个维度、43个条目)、一般健康相关生活质量(SF-36)(8个维度、36个条目)，各维度均赋值0～100分，其中评分越高说明患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 两组教育前后疾病相关知识知晓情况比较 见表1。

表1 两组教育前后疾病相关知识知晓情况比较[例(%)]

2.2 两组教育前后自我管理行为评分比较 见表2。

表2 两组教育前后自我管理行为评分比较(分，

2.3 两组教育前后KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3评分比较 见表3。

表3 两组教育前后KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3评分比较(分，

3 讨论

我国2020年各类终末期肾脏疾病患者总数为100万～200万人，其中约70多万人依靠血液透析维持生命[13]，患者生存时间及生存率较前明显提高，但血液透析相关并发症所致早期病死率仍居高不下[14]。血液透析是一个长期甚至终身的过程，在罹患疾病的痛苦体验、昂贵的治疗费用、血液透析自我管理的专业性和长期性等各种因素的综合影响下，维持性血液透析患者饮食与液体摄入、治疗行为等自我管理水平整体不容乐观，这也是诱发透析相关并发症、导致患者生活质量低下的主要原因[15-16]。

赋权是指赋予个体权力、挖掘自主潜能的一个过程，也被称为赋能授权。赋权包括个体主动、外力推动的两种模式，个体主动则强调个体在赋权过程中的决定作用，赋权的关键在于个体的主体性和主动性，若个体无赋权意识，赋权则没有可能。外力推动旨在通过外部力量激活弱势群体主体性、并与不断循环的过程中达成持续赋权的目的。影响维持性血液透析患者心理状况及自我管理能力的因素很多，但可以肯定的是，疾病及透析治疗相关知识的缺失是关键部分，提高疾病及透析治疗相关知识就成为增强维持性血液透析患者赋权能力的关键“靶点”。本研究中，以疾病认知、自我管理行为为切入点，通过深入访谈明确问题，通过情感支持让患者做出适应当下的改变。根据患者改善意愿强烈程度，制订阶段性目标计划，以患者为主体，采用多元化的健康教育方式。通过阶段性实施效果的评估，让患者体验行为改变所带来的益处。本研究结果显示，随访6个月，实验组透析注意事项、饮食治疗、用药管理、内瘘保护、并发症预防、心理调节、定期检查知晓率高于对照组(P<0.05)，说明赋权理论健康教育能够提高维持性血液透析患者疾病认知水平。

维持性血液透析自我管理是一个非常专业的项目，如饮食控制方面，包括蛋白质的摄取、热量补充(植物脂肪50～60 g/d)、钠盐控制(2～3 g/d)、钾的摄入(2～3 g/d)、饮水量的控制(200～300 ml/d)等，这是一个知识储备、重构的过程，且不同个体、不同阶段之间存在差异，绝非一次教育就能完成。同时，对维持性血液透析患者采用阶段性多元化健康教育方式尤为必要。阶段性目标教育计划的制订，能够给予维持性血液透析健康教育路径指引，避免健康教育的“随意性”与“盲目性”。微信教育、同伴教育、家属同步教育等多元化健康教育方式，旨在搭建一个强大的社会支持系统，通过外部推动增强维持性血液透析患者的赋权能力。彭文亮等[17]研究报道，基于赋教育模式的自我管理计划有助于促进糖尿病血糖控制不佳患者自我管理行为，改善血糖控制水平。赵晟江等[18]研究发现，家庭赋权方案能够提高维持性血液透析患者饮食依从性。本研究中，实验组饮食与液体摄入管理、身体活动管理、心理情绪管理、治疗行为管理、自我管理行为评分均高于对照组(P<0.01)，KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，与上述文献观点一致，可促进自我管理行为能力的养成，进而改善患者的生活质量。

综上所述，赋权理论健康教育能够提高维持性血液透析患者的疾病及透析相关知识水平，增强自我管理行为能力，对改善患者生活质量有积极的应用价值。维持性血液透析患者的自我管理是一个长期乃至终身的行为，本研究因客观条件所限，赋权教育仅持续8周，共计4个阶段，因此尚未完全发掘其作用价值，后续仍需要我们进一步探索。