急性荨麻疹伴高淀粉酶血症1例

胡枫，曹丽娟，李凯，陈柳青，周小勇

1 临床资料

患者女，28岁，腹痛10 d，全身散在红斑、风团伴痒和发热4 d。患者10 d前吃自助餐后出现腹痛、腹泻，到当地医院就诊给予静脉滴注左氧氟沙星，输液后1 min内进针处出现红斑伴痒，立即停药，改为门冬氨酸钙和维生素C静脉滴注，红斑消退，腹痛、腹泻短时好转。4 d前患者全身出现散在大小不一的风团，伴发热，最高体温39 ℃，遂至当地医院住院治疗，诊断“荨麻疹”，在院期间有呼吸困难、低血压、腹痛等症，予地塞米松10 mg静脉滴注、抑酸、抗组胺等治疗，症状稍缓解。2 d前患者再次出现腹痛及腹泻，同时皮疹仍反复发作伴发热，遂来本院急诊科就诊，予葡萄糖酸钙注射液、雷贝拉唑等治疗，未见明显好转，仍有皮疹伴发热，腹部阵发性绞痛，腹泻3次，为少许黄色水样便，无血性便和黏液便，为求进一步诊治收入本科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，间断有水样大便，小便正常，体重无明显变化。患者既往无特殊病史，否认食物药物过敏史，家族成员中无类似疾病史。体检：体温38 ℃，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压104/61 mmHg，患者神清，精神欠佳，急性面容，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率102次/min，律齐，腹软，上腹部有广泛压痛，无反跳痛，Murphy氏征及麦氏点压痛(-)，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经反射无明显异常。皮肤科情况：面颈部、躯干及四肢可见散在大小不一、形状不规则的片状红斑、风团。

辅助检查：血常规白细胞计数20.50×109/L，中性粒细胞计数19.04×109/L，淋巴细胞计数1.05×109/L；血清胰酶两项中淀粉酶983 U/L(30～110 U/L)，脂肪酶10 U/L(23～300 U/L)；尿淀粉酶697 U/L(0～500 U/L)；CRP 151 mg/L(0.00～5.00 mg/L)；粪便涂片呈现Ⅱ度菌群失调改变；肝肾功能、电解质分析、凝血四项、心肌酶谱、心肌标志物、抗溶血性链球菌素O、血沉及尿液人绒毛膜促性腺激素均在正常范围；抗自身抗体、呼吸细菌病毒抗体、甲乙型流感抗原、咽拭培养及鉴定均阴性；腹部平片示腹部可见散在肠气影，肠管未见明显扩张，未见明显液气平面，双侧膈下未见明显游离气体征象；常规心电图示窦性心律，心电图正常范围；胸部、上下腹部CT未见明显异常；肝胆脾胰+双肾及肾血管彩超未见明显异常。

诊断：①发热；②急性荨麻疹；③急性胃肠炎；④高淀粉酶血症。

治疗：入院后给予微量泵泵入醋酸奥曲肽0.3 mg，1次/d，静脉滴注头孢曲松钠2.0 g，2次/d，艾司奥美拉唑40 mg，1次/d，口服依巴斯汀片10 mg，1次/d，赛庚啶片2 mg，2次/d，以及补液、蒙脱石散剂、复方炉甘石洗剂等支持和对症治疗。2 d后体温恢复正常，生命体征平稳，腹痛腹泻症状消除，3 d后未见新发红斑、风团，血尿淀粉酶及血常规正常。出院后1周随访患者，已停止所有用药，无新发皮疹及其他不适。

2 讨论

荨麻疹是一种临床常见的变态反应性疾病，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床特征性表现为大小不等风团样皮疹伴瘙痒。感染是急性荨麻疹最常见的原因之一[1]。

腹型荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型，也是荨麻疹伴腹痛最常见的原因，其机制一般认为是变态反应发生后，肠壁肥大细胞释放各种炎症介质，引起受累肠壁黏膜的血管通透性增加，黏液腺分泌增加，导致肠壁风团形成，同时包括组织胺、白三烯及花生四烯酸等在内的多种炎性物质还可使肠道局部平滑肌收缩、痉挛，引发腹痛等消化道症状，腹痛部位不固定，多在脐周、下腹部或者全腹，多为阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐、腹泻等症状[2-3]。早期的胃镜检查对腹型荨麻疹的诊断有较大的帮助，若见胃肠道黏膜风团样皮疹、呈斑片状充血，则考虑存在腹型荨麻疹[3]。本例合并急性胃肠炎又未行胃镜检查的情况下，且腹部疼痛发生在进食后皮疹前，疼痛部位主要为上腹部，并不能肯定是否合并腹型荨麻疹。

高淀粉酶血症在临床较常见，其形成原因主要分为两类：①进入血液循环的淀粉酶增加：包括胰腺疾患、脑部外伤、急腹症、腹主动脉瘤、糖尿病酮症酸中毒、外伤、中毒性表皮坏死松解症及Stevens-Johnson综合征等均可引起，本病例也不能排除高淀粉酶血症是由急性胃肠炎诱发；②淀粉酶从循环中的清除减慢：在慢性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭及巨淀粉酶血症等疾病中可发现[4-6]。其中急性胰腺炎是导致高淀粉酶血症的最常见原因[4]。

本例考虑急性胃肠感染导致急性荨麻疹，并在此过程中伴发高淀粉酶血症，由急性荨麻疹诱发高淀粉酶血症病例罕见。目前认为是由于胰腺中存在大量肥大细胞，在急性炎症比如急性荨麻疹发生时，一系列细胞因子通过复杂的炎症网络使肥大细胞的数量急剧增多并活化，促使其脱颗粒释放多种炎症介质。肥大细胞释放的介质主要分为三类：第一类为原本储存在分泌颗粒中的介质，如组织胺、蛋白多糖等；第二类为新合成的脂质介导的炎性递质，如肥大细胞特异性蛋白水解酶、前列腺素D2以及白三烯；第三类为细胞因子，包括TNF-α、单核细胞趋化蛋白及IL-3、IL-4、IL-5在内的多种白细胞介素等。这些介质有强大的促胰腺外分泌作用，由于消化壁毛细血管扩张、通透性增加，含大量胰淀粉酶的胰液渗入毛细血管，引发高淀粉酶血症[2]，严重时可导致胰腺自我消化发展为胰腺炎，临床上也有急性荨麻疹并发急性胰腺炎的报道[7]，推测原因可能是荨麻疹发生时，局部变态反应影响胰腺壶腹部或Oddi括约肌，使胆汁逆流进入胰腺，导致胰腺的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶再作为活化剂激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎，或者变态反应导致胰腺血管通透性增加，胰腺微循环障碍，血流不畅，继而胰腺组织氧供应不足，胰腺平滑肌痉挛，致使胰腺组织损伤引起急性胰腺炎。本例通过上下腹部CT及腹部彩超检查并未见胰腺的水肿、坏死及胰周间隙模糊等，可排除急性胰腺炎。

此外，急性荨麻疹伴腹痛还需要排除并发其他急腹症，如并发急性腹膜炎、肠痉挛、肠梗阻、消化道溃疡、出血及穿孔等，这些都有病例报道[8-10]，还要排除合并外科急腹症如阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎、急性盆腔炎、异位妊娠等，通过典型的症状体征及实验室检查都可以及时鉴别。

综上，临床上见典型荨麻疹表现，同时伴有腹痛的患者，除考虑腹型荨麻疹外，还要与多种急腹症鉴别，发现实验室检查和影像学检查有其他异常时，要考虑并发症与合并症。急性荨麻疹并发高淀粉酶血症的病例报道罕见，实验室检查发现淀粉酶升高，应该积极检查评估胰腺情况，但要认识急性胰腺炎并非高淀粉酶血症的唯一原因，急性荨麻疹发生时胰腺局部的变态反应亦可导致并发高淀粉酶血症。