中医药防治艾滋病在我国抗病毒实践中的定位演变与前景

许前磊，姜琦，胡新宁，许向前，李青雅，李强，郭会军，徐立然，桑锋

艾滋病是指机体感染人类免疫缺陷病毒(human immunode ficiency virus，HIV)所致的获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，主要发病机制是：HIV攻击宿主靶细胞(主要是CD4+T细胞)，并在其内大量复制造成免疫功能一过性降低，继而诱发多种机会性感染和恶性肿瘤，终致人体脏器衰竭甚至死亡。抗病毒治疗作为艾滋病防治的主要手段，从最初的单一抗病毒药物治疗不断发展为联合抗病毒治疗，该疗法能快速降低病毒载量，促进免疫重建，从而降低HIV相关的并发症和病死率[1-2]，并能在一定程度上减少HIV传播[3]，其临床应用范围不断拓展，我国2021年ART比例已达到92.6%[4]。

中医药防治艾滋病最早源于中国中医研究院20世纪80年代末期援非专家的临床实践[5]，并于2004年启动中医药治疗艾滋病试点项目开展大范围中医药的临床应用，随着中医药防治艾滋病研究的深入，从国家层面陆续开展了国家“十五”科技攻关、“十一五”、“十二五”、“十三五”科技重大专项开展中医药防治艾滋病系列研究[6]，证实了中医药能够调节HIV/AIDS免疫功能，促进免疫重建，延缓疾病进展[7-8]，提升患者生存质量的作用[9]。

随着我国抗病毒药物种类不断丰富、治疗方案的不断优化和应用范围的不断拓展，中医药在艾滋病防治中角色定位也在不断的变化。该文通过中医药在我国抗病毒实践中的定位演变与前景阐述，为后ART时期[10]更好发挥中医药在艾滋病防治中的特色优势提供借鉴。

1 基于我国抗病毒实践的中医药防治艾滋病定位演变

1.1单独应用 我国最早开展抗病毒药物治疗策略实施起于2004年，由国家提供抗病毒药物经费保障，创建了中国艾滋病救治模式[11]，极大提升了我国艾滋病防治水平。在我国全面开展抗病毒治疗之前，中医药在艾滋病防治领域已经开始积极探索，基于当时抗病毒药物来源有限，中医药的临床实践多以单独应用为主，包括中医辨证论治、中医复方制剂应用，均显示出中医药的疗效潜力。随着我国艾滋病抗病毒治疗工作的实施，国家在中医药防治艾滋病领域加大了投入，包括实施中医药治疗艾滋病试点项目、列入国家科技重大专项计划等，使中医药在艾滋病防治中的特色优势得到了充分发挥，尤其是针对我国不同阶段艾滋病抗病毒治疗标准的变化，中医药防治艾滋病临床研究切入点[6]也进行不断调整。

在2016 年底的第4版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[12]提出针对艾滋病患者全面推广抗病毒治疗之前，启动抗病毒治疗严格以CD4计数为标准，从≤200个/mm3逐步放开到≤500个/mm3，在当时未达到抗病毒治疗标准的情况下，中医药临床单独应用主要定位于延缓HIV发病和艾滋病常见机会性感染的治疗。从国家“十五”科技攻关提出无症状HIV感染期是中医药治疗艾滋病的关键切入点[13]，并开展了扶正排毒片[14]治疗无症状HIV感染者临床研究，在后续国家“十一五”、“十二五”、“十三五”科技重大专项开展了大样本、多中心、随机双盲的中医药干预HIV感染者的临床研究，明确了中医药能够延缓进入艾滋病期时间，稳定或提升免疫功能，提高患者生存质量的作用[15]。在艾滋病常见机会性感染防治方面也进行了大量的临床研究，如泻痢康治疗艾滋病腹泻[16]、清肺培元颗粒治疗艾滋病合并肺部感染[17]、中医辨证论治艾滋病发热[18]、消糜颗粒[19]治疗 HIV/AIDS 口腔念珠菌病等，证实了中医药在防治常见机会性感染中的作用[20]，并形成了相关诊疗方案[21]，为早期艾滋病防控做出了中医贡献。

1.2减毒增效 随着我国抗病毒治疗大范围的推广实施，抗病毒治疗过程中出现的不良反应成为影响抗病毒治疗疗效的重要因素之一。尤其是抗病毒治疗实施早期，能够使用的抗病毒药物种类有限，通过药物调整来减少不良反应的发生相对比较困难，基于艾滋病抗病毒治疗中面临的新问题，中医药在艾滋病防控中的角色定位进一步拓展，开始在中医药减轻抗病毒药物不良反应方面进行积极探索，如高效抗反转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy， HAART)后血脂异常[22]、脂肪异常分布[23]、消化道不良反应[24]、血液不良反应[25]、肝功能损害[26]等，中医药在减轻抗病毒药物不良反应具有显著临床疗效[27-28]，在当时抗病毒治疗策略下，中医药通过减轻药物不良反应从而提升患者的服药依从性而达到更好的抗病毒治疗效果，对提升我国艾滋病综合防控水平具有重要意义。

1.3协同增效 随着我国抗病毒药物种类不断丰富，可供选择的抗病毒方案不断优化，包括二线抗病毒药物方案的实施和推广，尤其是2016年调整为全部艾滋病患者均可接受抗病毒治疗。基于我国抗病毒策略的重大转变，中医药在艾滋病防控中的角色定位进一步调整，针对大范围开展抗病毒治疗过程中出现的新问题进行中医药联合ART协同增效研究，如HIV耐药。HIV耐药是ART治疗失败的重要原因之一，而相关研究显示[29]中医药联合ART能够提高病毒学抑制率，降低耐药率；ART后免疫重建不良，中医药针对免疫重建不良研究主要集中在两个方面，一方面早期干预运用中医药降低免疫重建不良的发生率，另一方面针对已发生的免疫重建不良运用中医药促进免疫重建，研究已证实[30]中医药能够降低免疫重建不良发生率、促进免疫重建。中医药联合ART协同增效研究[31]成为抗病毒治疗新常态下中医药临床应用的新位点，对于发挥中医药在艾滋病防控中的特色优势具有重要意义。

2 基于我国抗病毒实践的中医药防治艾滋病前景定位

随着我国抗病毒策略不断优化完善，抗病毒治疗的范围不断扩大，尤其是联合国艾滋病规划署确定全球终结艾滋病的三个90%的防治策略[32]，即诊断90%、治疗90%和有效90%，为我国抗病毒治疗提出了更高要求。针对目前我国广泛实施抗病毒治疗的背景下，中医药防治艾滋病在新形势下角色定位有待进一步明确。

2.1免疫重建不良 随着抗病毒治疗的实施，大部分艾滋病患者病毒得到有效抑制，免疫功能也得到有效重建，但约有15%～30%的艾滋病患者无法实现最佳的免疫重建[33]，而 ART后免疫重建不良者发生AIDS和non-AIDS的风险更高，预期寿命更低[34]。缺乏有效的治疗手段，是全面实施抗病毒治疗策略面临的一个临床难点，在一定程度上限制艾滋病防治的临床成效。前期中医药研究[35]已证实中医药能够降低艾滋病ART后免疫重建不良的发生率和促进免疫重建，并基于前期研究成果，初步形成了《艾滋病免疫功能重建不良中西医协同治疗专家共识》[36]，对于中医药在艾滋病免疫重建不良治疗规范化提供参考。为更好发挥中西医协同增效作用，扩大中医药国际影响力，下一步要依托中华中医药学会平台，汇聚行业内专家，引进方法学研究团队，在循证医学思想指导下，严格按照国际指南研制规范，研发《艾滋病ART后免疫重建不良中医诊疗方案》，为中医药在免疫重建不良防治中提供规范化指导，对提升艾滋病综合防治能力具有重要意义。

2.2功能性治愈 随着医药卫生领域的发展，艾滋病抗病毒药物种类不断增加，抗病毒治疗效果不断提升，但由于HIV病毒库的存在及病毒高度变异性，目前医家们仍未找到完全清除病毒而彻底治愈艾滋病的手段，因此抗病毒治疗停止而病毒得到控制且维持免疫功能正常的功能性治愈成为艾滋病防控新阶段研究的热点。目前针对功能性治愈治疗策略[37]包括早期和强化治疗、激活和杀灭、基因治疗和永久沉默等多种手段，部分研究已取得了积极成效。中医药在功能性治愈切入点主要集中在针对HIV潜伏病毒库的激活和杀灭方面，从中药中提取有效物质开展对HIV潜伏病毒库的激活作用研究，协同ART治疗达到功能性治愈是未来中西医协同治疗艾滋病的一个重要方向。

2.3合并慢性病综合防控 随着艾滋病抗病毒治疗策略不断优化，艾滋病综合防控水平不断提升，艾滋病疾病性质由重大致死性疾病向可控可治的慢性感染性疾病转变。基于艾滋病病程不断延长，艾滋病合并相关慢性病[38]如心脑血管疾病、代谢类疾病、肿瘤、精神神志类疾病的临床危害性不断显现，对目前艾滋病的综合防控策略提出了新的挑战。中医药防治慢性病方面具有显著的特色优势，针对艾滋病合并慢性病的中医药防治方面应突出“治未病”的早期干预和整体调节的辨证论治两个方面：一方面针对艾滋病合并常见慢性病的危险因素、体质类型、用药特点进行综合分析，制定早期干预的预防方案，从而降低艾滋病合并慢性病的发生率，延缓艾滋病合并慢性病的发生时间；另一方面针对已经出现慢性病的艾滋病患者，充分发挥中医药整体调节的优势，在辨证论治过程中充分考虑艾滋病致病特点，把艾滋病合并慢性病作为一个整体进行论治，从而提升其临床治疗效果。

3 讨论

随着我国抗病毒治疗策略的实施，我国艾滋病综合防控水平得到了较大程度的提升，中医药在抗病毒治疗的不同阶段发挥着不同作用，从早期单独使用延缓HIV发病、治疗常见机会性感染，发展到联合减毒增效治疗抗病毒药物常见不良反应，演变到协同增效降低HIV耐药、促进ART后免疫重建，中医药干预对提升我国艾滋病综合防治水平发挥着重要作用。基于艾滋病抗病毒治疗策略调整方向，在后ART时期中医药在艾滋病防控中治疗切入点要进一步明确，要围绕目前抗病毒治疗过程中存在的新问题和临床难点展开，如ART后免疫重建不良、功能性治愈、合并慢性病的防治，以提升我国艾滋病综合防治水平为目标，达到造福我国艾滋病患者的目的，切实开展中西医协同增效研究。