创伤性骨盆骨折合并失血性休克的早期急救护理效果观察

孙建玉

(天津市天津医院急诊科,天津 300200)

创伤性骨盆骨折在临床上是较为常见的骨折类型的一种,占全身骨折的3%,多见于交通伤、坠落伤和挤压伤[1],大多是由强大的暴力造成的,创伤较为严重,且伤情的变化很快,容易引起广泛大量出血,严重者甚至会出现休克,如早期抢救不够及时,护理不当,可能会有生命危险。近年来,随着我国医疗科学技术的不断发展和进步,创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者的救治成功率也在不断提高,但仍然会有10%的患者死亡。所以,临床需给予患者切实有效的早期急救护理干预,以确保患者身体各项指标的稳定,提高其生存率。为探讨更为及时有效的早期急救护理方案,现选取急诊科2015年3月-2020年5月收治的创伤性骨盆骨折合并失血性休克的64例患者,进行具体的探讨研究,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院急诊科2015年3月-2020年5月诊治的64例创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者,其中男49例,女15例;年龄3-71岁,平均年龄为(34±6.7)岁;骨折原因:交通事故48例,高空坠落8例,挤压3例,墙体倒塌砸伤5例;其中单纯性创伤性骨盆骨折5例,合并多发伤59例(骨折合并尿道或膀胱泌尿系统损伤的38例,颅脑损伤4例,胸部损伤3例,内脏挫伤3例,四肢多处骨折8例,软组织损伤3例);按照Tile分类,所有患者均为B型或C型不稳定骨盆骨折;所有患者均伴有失血性休克,其中轻度休克患者21例,中度休克患者26例,重度休克患者17例;且所有的患者送急诊时间均在伤后6小时内,其中在1小时内的有41例,在1-3小时内的有18例,在4-6小时内的有5例;伤情评级:根据AIS-ISS创伤评级标准,单纯创伤性骨盆骨折采用AIS评分,创伤性骨盆骨折合并其他部位损伤采用ISS评分[2]。单纯骨盆骨折5例,AIS评分2-6(平均4.1)分;ISS评分:＜10分的有12例,在10-16分之间有14例,在16-25分之间有25例,在26-35分之间有7例,＞36分的有1例,平均分为(24.3±11.7)分。

2 治疗与护理方法:(1)了解患者的病史。通过询问、初检快速了解患者的受伤部位出血的情况并进行评估以下5点内容:①是否呼吸道通畅;②是否神志清醒;③是否休克状态;④是否外出血量大;⑤是否需要紧急手术。如患者已经休克,计算休克指数可以对休克的轻重进行判定,方法是通过测量脉率或者收缩压(mmHg)进行计算,指数≦0.5表示没有休克状况;1.0-1.5表示有休克;＞2.0则表示为严重休克。另外可通过患者的神志状态以及皮肤状态进行辅助检查,如患者有无兴奋、烦躁、焦虑或激动、表情淡漠、意识模糊、昏迷等神志状态;面颊、口唇和皮肤色泽有无苍白、青紫肢端、四肢冰冷,以及患者的尿量是否＜50 ml/h[3]。(2)保持患者的呼吸顺畅并给予吸氧支持。失血性休克患者常伴有不同程度的缺氧和缺血情况,收治患者第1时间应将患者衣扣松开,口鼻中的分泌物清除,同时给予氧气高浓度的吸入,从而使血氧饱和度得到提高,进而改善患者缺氧的状态,从而减少机体损伤。创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者发病最严重时候呼吸情况很难达到相关要求。在上述情况之下,会并发很多疾病,比如循环障碍、血气胸等,出现这种情况会严重影响到患者的后续治疗甚至是生命安全,因此需要给予患者吸氧支持。首先要对患者实际缺氧情况进行评估,根据评估结果给予适当的吸氧支持,医护人员还需密切关注患者吸氧情况,预防吸氧管道弯折等情况发生,保证吸氧管道供氧畅通。如果情况需要,可为患者行气管切开术,引出痰液。(3)建立通道补充患者的血容量。迅速给患者建立2条以上的静脉通道,可以选择在健侧上肢较为粗大的静脉进行穿刺置管或者进行颈内静脉穿刺置管,如有必要也可以锁骨下深静脉置管术,但不要在下肢建立静脉通道,因为如果行下肢静脉穿刺置管,则液体是无法有效进入血液中的[4]。快速给患者滴注平衡液,30分钟内输入量达到1000-2000ml,然后输入新鲜全血、浓缩红细胞或者代血浆,同时每小时1次静脉压监测,根据血压再重新调整输血速度,这样可以有效的防止急性肺水肿和心功能衰竭等并发症的出现[5]。见表1。(4)做好患者常规急救检查及术前准备工作。患者转运过程中,尽可能不要搬运患者,因为搬运会导致休克加速发生,特别是对那些已经有休克情况的患者来讲,会使其痛苦更加严重。在这个阶段中,医护人员需要尽量使患者搬动次数减少,手术前的相关检查工作在患者病床边完成。患者如果要接受CT等需要搬动的检查项目时,要由4-5名医护人员先将患者转移到平板担架上,使搬动保证平缓性。患者检查期间,如果病情出现恶化,医护人员需立即就地展开抢救,患者如果已经送到病区,急诊医护人员要同病区医护人员做好患者的交接工作,并根据患者实际情况为其制定适宜急救方案,同时快速建立绿色通道,使患者能够在最短时间内接受手术治疗。(5)及时进行止血、镇痛以及原发病的处理。首先进行暂时止血,如止血带处理开放性外伤,待患者休克症状得到初步纠正,然后再通过骨盆的X线检查,CT或者三维重建,以及如果存在腹膜刺激症状如腹胀、腹痛、腹肌紧张等患者,进行腹腔诊断性穿刺,确诊后与相关科室进行会诊,及时开展手术,从根本上进行止血。骨盆是松质骨,骨盆周围分布着丰富的动脉与静脉丛,其中静脉丛大多会有静脉瓣挡回流问题,所以要及时固定好患者的骨折部位,避免损伤到血管,使其疼痛程度加重。同时,患者体位护理工作要做好,医护人员可帮其选择侧卧体位或仰卧体位。(6)检查患者是否有其他合并伤。创伤性骨盆骨折多是因为遭受外界暴力、巨大压力等所造成,而且骨盆的解剖结构较为特殊,创伤性骨盆骨折患者中大多会有其他严重合并伤情况存在,会引起骨盆腔出血的腹膜后出血情况,对患者生命健康会造成严重威胁,因此要密切观察患者的合并伤并给予及时治疗,例如患者若有直肠损伤情况,则需立即进行高位结肠造瘘;患者若有神经损伤,则要根据其实际损伤情况给予对症治疗。(7)骨盆固定。在患者休克状态得到初步纠正后,应该早期进行骨盆复位和固定,及时有效的控制患者进一步的出血[6]。可用骨盆兜悬吊(压缩型骨盆骨折患者不适用)或者外固定架对患者进行固定。(8)常规监测患者的尿量以及尿比重。留置导尿管,针对创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者来讲,观察其尿量能够直观了解患者的休克情况,所以要为患者留置好导尿管,并对尿量做好记录,并以此对患者病情进行判断。为患者留置导尿管后,可时刻对其尿液颜色、性质进行观察,能够及时对病情作出判断,并根据判断结果展开靶向性治疗。实时监测患者的尿量、尿色以及尿比重,并进行24小时出入量记录,当出现1小时尿量＜25ml,或者尿比重＞1.025,则输液速度需要加快,提高尿量至每小时35-45ml,尿比重达到1.015-1.025。(9)对患者酸中毒情况要及时进行纠正。机体因为休克组织出现缺氧症状,所以会引起乳酸等代谢产物蓄积情况,从而导致患者发生酸中毒。医护人员要合理评估患者病情,可为患者静脉滴注125ml的NaHCO3(浓度5%),对其酸中毒症状进行纠正。同时,患者可能会有大量出血情况发生,大量出血会使其心脏排血量降低,造成心功能异常,可通过静脉推注西地兰等方式进行治疗,促使患者心肌收缩力提高,利于促进患者心功能的改善。(10)密切观察患者的病情变化。对患者的各项指标进行密切观察,血压、血氧饱和度、呼吸、心率以及患者的神志状态,做好每15分钟测量记录1次,严重的患者实行实时监测,另着重观察患者的腹部情况,如腹胀、腹痛、腹膜刺激征等。对患者的吸氧管、输液管以及尿管均做好护理,保持通畅和无菌。(11)心理护理。患者及其家属在心理上受到巨大打击,精神压力巨大,心理状态复杂,通常感到恐惧以及焦虑和沮丧[7],我们在对患者进行治疗的同时,加强对患者及其家属的心理护理,及早发现问题,及时解决,进而得到患者及其家属的配合理解。

表1 患者血压与输血速度的关系

3 结果:经过早期抢救、手术治疗与专业护理,单纯创伤性骨盆骨折患者以及ISS评分在16分以下患者均抢救成功,抢救成功率为95.31%,而ISS评分＞16分的患者有3例抢救失败,且死亡原因均为失血量过多,且并发有弥漫性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation;DIC)和急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)。见表2。

表2 创伤性骨盆骨折合并失血性患者抢救结果对比分析表

讨 论

近年来,国内因为意外创伤、交通事故等造成的创伤性骨盆骨折情况在日益增多,骨盆因为解剖结构较为特殊的原因,致使很多创伤性骨盆骨折患者会有严重的并发伤出现。其中最为常见且严重的一种并发症是失血性休克,该型并发症甚至会对患者的生命安全造成威胁。而创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者急救期间的常规护理工作中重视疾病的救治,存在局限性,护理工作欠缺系统全面性,因此干预效果并不理想,甚至会延误最佳治疗时机。所以临床必需找寻更为系统有效且安全的护理措施进行干预。本次对急诊科收治的创伤性骨盆骨折合并失血性休克的患者采取了有效及时的早期急救、手术治疗以及护理措施,疗效显著,仅有3例患者因并发症且失血较多死亡,抢救成功率达到了95.31%。针对本次研究发现:骨盆是身体上极为特殊的部位,结构复杂,且骨折极易引发大出血,甚至严重者造成死亡,出血量最高可高达4000ml[8]。创伤性骨盆骨折的致死率极高,因此对患者的早期抢救是非常重要的,能够采取及时有效的治疗和护理方法可以极大地降低死亡率以及致残率。

1 造成创伤性骨盆骨折的原因:创伤性骨盆骨折大多是由直接暴力导致,常见的大多是车辆或者重物的挤压,损伤极为严重,其中出血来源也比较复杂,有海绵状骨、盆壁静脉丛、骨盆中小血管以及盆腔内的脏器损伤引发出血。而盆腔内大血管和中血管的损伤相对比较少,能顺利送到医院进行抢救的更是极少,特别是对患者进行多次搬动,如不恰当,极易使已经不稳定的骨盆发生再次变位,加重患者骨折面的出血,为避免再次创伤,特采取以下措施:(1)患者住院后采取专门的泡沫床或者气垫床。严重休克的患者使其去枕平卧,将患者的头和腿间断性的抬高,有利于呼吸道的通畅并且使静脉血流减少从而保持血压[9]。(2)对患者的肩胛、腰以及骶尾部加强按摩护理。(3)严格禁止将患者搬动,翻身也不可以,但是如有医师特别强调的必须进行的检查可采取床旁检查,如必须搬动患者的建议在患者生命体征得到部分改善以后再进行。(4)严格要求,在无把握情况下坚决不能对患者开展有创治疗。

2 并发症-失血性休克:创伤性骨盆骨折患者常伴有并发症的发生,其中失血性休克是其中最为严重的[10],Sriussadaporn[11]等曾报告中提到40%的创伤性骨盆骨折患者到达急诊室时已经发生休克。在实际病例中,单纯盆骨骨折患者且无休克的死亡率极低,大多死亡的患者病例均伴有不同程度的失血性休克并发症,死亡原因多是因为出血量大,休克状态无法得到纠正,原发性的创伤没有得到及时的处理,还有部分是由于器官功能的衰竭。更要注意的是骨盆血供比较特殊,当休克被纠正后仍然有反复出血的可能。

3 迅速扩充患者的血容量:对于并发失血性休克的患者,能够尽早、尽快以及充足的补充患者的血容量是抢救的关键,在患者进入医院即建立2-3条静脉通道,在半小时-1小时内给予患者1000-2000ml的全血或者浓缩红细胞的输入是非常有必要的,可以有效的缩短休克纠正时间,但是创伤性骨盆骨折伴有失血性休克的患者病情一般都比较危重,短时间内无法对患者输血量进行准确判断,大量的输入血液,极有可能造成循环超负荷,即心肺功能障碍、尿量超多,甚至引发水肿等症状,所以本次研究中的患者均在静脉压的测量下进行血液的补充,如血压低于5.25kPa,则血容量不足,输血速度为2500ml∕h;血压在5.25-8.00 kPa,输血速度为2000ml∕h;血压在8.00-10.75 kPa,输血速度为1500ml∕h;血压在10.75-12.00kPa,输血速度为1000 ml∕h,高于12kPa,考虑肺循环的阻力增高,则输血速度为500ml∕h。

4 改善患者缺氧症状:失血性休克的患者全身的脏器组织中可循环血量少,以致缺氧严重,更甚者出现血气胸,呼吸非常困难,这时给予患者充分的氧浓度,如35%-50%的给氧浓度,可根据患者具体缺氧程度对氧气流量进行调节,可以使动脉的血氧含量得到快速提高,有效的帮助患者改善呼吸困难等症状。如患者已经出现意识障碍,应及时进行呼吸道分泌物的清除,气道开放,必要时气管插管,帮助患者将痰液吸净。严重出现血气胸的患者,给予患者胸腔穿刺以及胸腔闭式引流。以上操作如仍不能改善患者缺氧状况,则应考虑是否合并脂肪栓塞。

5 临床观察,加强护理:为患者进行护理干预期间,需对其生命体征、病情变化进行密切关注,患者若神志出现变化,此时就需高度关注,休克早期时神经较为兴奋,会有烦躁不安情况,因此不能因为患者未昏迷而松懈,患者如果突然神情淡漠昏迷,则代表已经休克。护士要对其伤情进行初步判断,做好相关记录,利于医师快速了解患者情况,同时展开注意以下问题:(1)腹部。腹膜后血肿也是创伤性骨盆骨折的常见并发症之一,大多是由腹部的大血管受到损伤引起的,且骨折部位小血管的破裂出血,血凝块不容易形成,只有当腹膜后血肿达到了一定的压力后才可能自行止血,且血肿极大,可造成4000ml以上的出血量。临床上腹膜后血肿患者常表现为腹痛、腹胀等应激症,极易与闭合性腹腔内脏损伤产生混淆,只是前者多出现在下腹部、腰背部,症状表现一般比较轻,而后者临床症状明显,且需要立即进行手术治疗。如有必要可通过腹腔穿刺做诊断加以区分。(2)尿量。观察患者的尿色、尿量,可以有效的判断病情以及其他脏器有没有受到损害[12],因此留置导尿管非常有必要,且对受损伤的尿道修复非常有利。失血性休克患者在早期会产生应激反应,会导致血压上升,肾血管产生收缩,尿量开始减少,且休克程度不断加重,肾功能也会产生衰竭,因此进行每小时尿量监测记录,可以有效的判断患者休克状态,当尿量＞30ml时表明患者的休克状态得到缓解。(3)神志。患者的神志状态可以有效的反映出患者的脑部血液灌流情况以及脑的缺氧程度,且在休克早期患者神经高度兴奋,常表现为不安、烦躁,因此即使患者没有出现昏迷症状,也不可对患者放松警惕,时刻观察患者的神志变化。当患者的神情表现为淡漠昏迷时,则提示患者已休克。患者肢体端的色泽和温度也很重要,如为紫色,则表明患者已经重度休克,需要采取进一步的措施处理。

综上所述,创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者并发症多,且死亡率比较高,根据患者的ISS评分,选择合适有效的早期抢救和护理,可以有效地纠正患者的休克状态,提高患者的生存率,降低死亡率和致残率,值得推广应用。