桃红四物汤加减配合熏洗治疗腓浅神经卡压综合征

黄高赢 李良华

(1福建中医药大学,福建 闽侯 350004;2福建中医药大学附属人民医院)

腓浅神经卡压综合征是一种比较少见的周围神经卡压综合征,相关的文献报道匮乏,许多临床医师对本病认识不足,可能被误诊为“骨膜炎”“腰椎间盘突出症”“脉管炎”、“静脉炎”等,大多患者辗转就诊多家医院,易被误诊、漏诊,得不到及时有效的治疗,使病情延误,症状加重,从而给患者造成更多额外的身心负担及经济损失。手术治疗是本病的主要治疗方案[1],但许多患者因自身各种因素,积极寻求非手术疗法。因此提供一个行之有效的保守治疗方案,减轻患者经济、心理负担,具有积极的临床意义,本文报告了7例保守治疗的病例。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择福建中医药大学附属人民医院骨伤科门诊2020年9月-2022年6月30日就诊并诊断为腓浅神经卡压综合征患者7例。其中男性4例,女性3例;年龄最大65岁,最小43岁,平均年龄53岁;最长病程12个月,最短病程5个月,平均7.8个月。诊断标准:小腿、足背及踝前麻木、疼痛,站立或行走后加重,休息后减轻;小腿外侧中下1/3处,即神经穿出筋膜处有压痛(+),Tinel征阳性;足用力内翻时,可诱发疼痛;肌电图可辅助诊断。

2 治疗方法:予桃红四物汤加减。黄芪20g,党参15g,桃仁6g,赤芍9g,红花6g,当归9g,川芎9g,桑枝12g,地龙6g,没药6g,炙甘草6g,7剂,水煎煮约400ml,日1剂,分2次饭后温服;配合下肢损伤洗方:伸筋草20g,莪术15g,牛膝15g,秦艽15g,透骨草20g,苏木15g,木瓜15g,海桐皮15g,五加皮15g,三棱15g,红花15g,7剂,将上方药加水5000ml,水煎30分钟,取汁4000ml,倒入盆中,用毛巾覆盖,将小腿踝部充分暴露,置于毛巾上,熏10分钟后,待水温降至可耐受温度时,将患足置于盆中浸泡20分钟

3 观察指标:参照《中医诊疗常规》痹证疗效评定标准。分为4级:(1)临床治愈。症状全部消失,各项体征消失,功能活动恢复正常。(2)显效。全部症状消除或主要症状消除,各项体征基本正常,功能基本恢复,能参加工作和劳动。(3)好转。主要症状基本消除,体征较前有明显进步,功能基本恢复或有明显进步,生活不能自理转为生活能够自理,或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复。(4)无效。和治疗前相比,各方面均无进步。

4 结果:临床疗效。见表1。

表1 临床疗效(n,%)

典型病例:男,53岁,以“双小腿外侧、足背麻木伴灼热感1年余”为主诉就诊,患者1年前无明显诱因出现双小腿外侧、足背麻木伴灼热感,右侧为甚,行走后症状明显加重,行走大约1km后,需停下休息。且伴有夜间麻醒史,严重影响睡眠,发病以来辗转就诊于多家医院,先后被诊断为“腰椎间盘突出症”、“脉管炎”,经药物治疗后症状无改善(具体药物不详)。来我院就诊后,查体:小腿中下1/3腓浅神经出口处指压试验,5秒即感麻木加重,Tinel征阳性,用叩诊锤敲击神经出口处时,可引出小腿外侧至足趾的触电感。足背、小腿外侧触觉、痛觉明显减退,踝关节内翻时,麻木感、灼热感明显加重,双下肢无畸形,皮肤无红肿,皮温正常,浅表静脉充盈,足背动脉搏动正常。末梢血运可。髋关节、膝关节、踝关节活动度正常,足趾活动自如。肌电图示:腓浅神经轻度不全损伤。诊断:腓浅神经卡压综合征。予桃红四物汤加减:黄芪20g,党参15g,桃仁6g,赤芍9g,红花6g,当归9g,川芎9g,桑枝12g,地龙6g,没药6g,炙甘草6g,7剂,水煎煮,日1剂,分2次饭后温服;配合下肢损伤洗方:伸筋草20g,莪术15g,牛膝15g,秦艽15g,透骨草20g,苏木15g,木瓜15g,海桐皮15g,五加皮15g,三棱15g,红花15g,7剂,将上方药加水5000ml,水煎30分钟,取汁4000ml,倒入盆中,用毛巾覆盖,将踝部充分暴露,置于毛巾上,熏10分钟后,待水温降至可耐受温度时,将患足置于盆中浸泡20分钟。7天后复诊,患者诉麻木感、灼热感较前明显减轻,睡眠质量较前明显改善,连续睡眠时间明显变长,但仍有夜间麻醒史,继续予原方口服加外洗方7剂。3诊,患者诉麻木、灼热感范围明显缩小,7天来间断有夜间麻醒史,可整晚入睡,行走距离变长,2km内无明显异常。查体:腓浅神经出口处Tinel征阳性,叩诊锤敲击,麻木、灼热感加重,触电感已消失。继续予原方口服加外洗方14剂。1个月后4诊,患者诉足背麻木感,灼热感症状明显缓解,偶有夜间麻醒史,行走距离明显改善,生活质量显著提高。续予原发口服加外洗方14剂。半年后随访,足背感少许麻木感,灼热感消失,腓浅神经出口处指压试验40秒后,麻木感加重,Tinel征阳性,踝关节内翻时,麻木感轻微加重,续予原发口服加外洗方14剂。半年内未见患者复诊。1年后随访,患者诉症状显著好转,肌电图复查正常,已正常生活。

讨 论

在腓骨颈平面,腓浅神经从腓总神经分出,分出后在小腿上1/3处延伸自腓骨长肌与腓骨之间,在小腿中1/3通行于腓骨长短肌之间,在小腿中下1/3交界处穿出深筋膜,浅出后分成足背内侧皮神经和足背中间神经[1]。腓浅神经支配小腿外侧、踝前、足背及趾背的皮肤感觉,除小趾外侧半和第1、2足趾相对缘之外。搜索文献数据,观察110例成人标本,26.27%(56例)腓骨前嵴较锐利,约14.55%(16例)在小腿中下段1/3处穿出深筋膜,约57.27%(63例)在小腿中下段1/4处穿出深筋膜,约10%(11例)在小腿中下段1/5处从伸肌上支持带处穿出,约25.45%(28例)越过腓骨下端前嵴处穿出深筋膜。因此腓骨下端骨前嵴锐利、深筋膜增厚、伸肌上支持带卡压是本病的解剖学基础[2]。

腓浅神经卡压综合征主要表现为站立性小腿、足背及踝前麻木、疼痛,临床中偶有发现以灼热、麻木为主要症状。站立是其诱发及加重的因素,停止站立抬高患肢可缓解麻木、疼痛感。部分患者可表现为劳累后出现除足其余四趾的疼痛、麻木感或抽筋等,休息后症状可缓解;症状较重者表现为踝前、足背区及小腿外侧麻木、疼痛、灼热感,夜间症状更明显,导致入睡困难、睡眠质量差。查体:外踝上4-5cm,即神经穿出筋膜处有压痛(+),触诊压痛点,有些患者可扪及固定的条索状结节,按之疼痛加剧,疼痛可放射至小腿外下侧或足背,Tinel征阳性,将踝关节极度跖屈同时内翻患足时,因神经在紧张状态下在筋膜开口处受到牵拉,也可诱发疼痛。肌电图检查阳性可确诊;若肌电图显示无异常,但症状符合亦可确诊。本病主要症状表现为麻木、疼痛,属于中医学“痹证”的范畴,痹症是以四肢骨骼、肌肉、关节、韧带附着处等部位发生疼痛、酸楚、重着、麻木等为主要表现的病症。春秋战国时代,医家认为风寒湿邪是其发病原因,《素问·痹论》曰:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”;隋唐时期,巢元方的《诸病源候论》在隋唐之际提出,此病以体虚外感为主;明清之际,李中梓在《医宗必读》中明确提出了“治风先治血,血行风自灭”的观点,认为其治法以行血为根本;王清任《医林改错》中所言,瘀血与痹证存在密切的联系;叶天士则认为痹症日久不愈则有“久病入络”之说,主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络,治疗痹证疗效显著。明清张介宾《景岳全书·风痹》概括了痹症的寒热阴阳属性。主要病机可概括为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚,并且在一定情况下可互相转化、互相影响。风邪重者,风邪善行,病邪流窜,病变部位不定为行痹;热邪甚者,火热为阳邪,其性燔灼趋上,易生风动血,病变部位红肿热痛为热痹;湿邪重者,湿为阴邪,性黏腻、重着,易阻气机,病变部位固定不移为着痹。痹症日久不愈,出现气血津液运行不畅则血脉瘀阻,津液凝聚,痰瘀互结,闭阻经络。病机演变常见于本虚标实之间。初起风、寒、湿、热外感邪气相互作用,故属实。痹症日久,耗伤气血,损伤肝肾,病理性质为虚实相兼。主要病变部位在经脉,筋骨、关节、肌肉、肢体均受累,初期主要表现为肢体、关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症,久则病邪深入筋骨、以关节麻木、疼痛、僵直、变性、活动障碍为主症。久病不愈则耗伤气血,损伤肝肾,可累及脏腑,出现脏腑痹。由此可见古代医家对痹证的认识的发展趋势,从单纯认为风寒湿气为病因,发展到因禀赋不足、饮食不节、年老久病、劳逸不当等内因导致素体亏虚,卫外不固;加上外感风寒湿热等邪气或跌扑外伤等外因;造成以气滞血瘀为主要病理证的一组症状侯群。桃红四物汤由四物汤加桃仁、红花2味而成,祛瘀力大,辅以养血、行气。方中桃仁、红花为瘀血阻滞之要药,活血袪瘀力强;以甘温之熟地黄、当归补血活血、滋阴养肝;芍药养血和营,以增补血之力;川芎为血中气药,既能活血祛瘀,又能行气通滞,以助活血之功。全方配伍得当,使瘀血得祛、新血化生,化瘀生新是该方的显著特点。切中痹症气滞血瘀等病理核心,药症相符。本方在桃红四物汤基础上去熟地黄,熟地黄性质黏腻,味甘滋润,与本证不符,加黄芪增强益气活血之功,党参养血生津,桑枝祛风通络,地龙息风通络,没药散瘀定痛,炙甘草调和诸药,全方共奏活血行血,消麻解痛之功。熏蒸疗法早在唐代《仙授理伤续断秘方》中就有记载,是一种传统的中医外治法之一,古称“淋拓”、“淋洗”。用法为先将药物加水煎好后,倒入盆中,先用热气熏蒸患处,待水温稍减后将患处浸泡入药水中。本文所指下肢损伤洗方出自《中医伤科学讲义》,方中三棱、莪术破血行气、祛瘀通经、活血疗伤;海桐皮、秦艽、伸筋草、透骨草祛风除湿、舒筋活络;苏木、红花活血祛瘀、通络止痛,祛瘀活血;木瓜、五加皮舒筋活络止痛;牛膝活血通经,引血下行。用全方起活血化瘀、舒经活络、消肿止痛之功。桃红四物汤出自《医宗金鉴》,桃红四物汤始见于清代吴谦所著《医宗金鉴·妇科心法要诀》,原文记载:“若血多有块,色紫稠粘,乃内有瘀血,用四物汤加桃仁、红花破之,名桃红四物汤”,该方最早被应用于血瘀所致的月经先期治疗。该方又名加味四物汤,即四物汤配伍桃仁、红花而成,具有活血祛瘀、养血补血之功。桃红四物汤传统应用于妇科血瘀月经不调,在如今临床中广泛应用于各种血瘀造成的各种疾病。基于文献计量学对桃红四物汤的临床应用分析发现[3],临床研究中对骨科疾病方向的论文数量最多,比如骨折、深静脉血栓、腰椎间盘突出、关节炎、股骨头坏死、颈椎病等。由此可见本方的临床应用更倾向于骨科方向发展。桃红四物汤由6味药组成,故其有效成分也是极其复杂的,含有黄酮、芳香酸、生物碱、多糖等多种有机成分[4]。其中来自于当归、川芎中的芳香酸类成分阿魏酸是主要活性成分之一,具有抑制血小板聚集、抗炎、抗血栓形成、抗氧化等作用[5],川芎阿魏酸含量丰富,研究发现和当归合用还能改善微循环,近期新发现它在神经保护方面同样起到重要的作用。多糖也是桃红四物汤重要活性成分之一,主要的多糖类成分来自于当归多糖,当归多糖通过造血微循环中的淋巴细胞、巨噬细胞的激活,以及刺激肌组织产生造血调控因子,能明显促进多能造血干细胞的分化,促使外周血白细胞比例增加[6]。还有来自于白芍中的芍药苷具有显著的神经保护作用,研究者先用芍药提取物充满硅胶管,然后在大鼠坐骨神经10mm的神经缺损的搭桥中使用此硅胶管,结果发现坐骨神经的有髓鞘轴突、神经传导速度、平均面积、再生速度、血管的数量均与对照组明显升高。说明芍药提取物有潜在的促进神经生长的作用[7]。源于桃仁的苦杏仁苷可以通过抑制前列腺素E2和一氧化氮的生成发挥抗炎作用[8],还可通过细胞外调节蛋白激酶诱导PC12轴突的伸展及分化,并且促进神经生长相关蛋白表达,神经营养作用的潜力巨大[9],此外桃仁还可以扩张外周血管,增加外周血流量的作用[10]。红花可以调节血液流变性,增加血流速度,改善微循环[11],并且和桃仁具有协同作用,在治疗血液疾病时,共同发挥调节血液状态的作用[4]。黄芪的主要成分是黄酮类、多糖类、皂苷类,对各种神经损伤的保护作用具有多靶点、多作用趋向的特定,还具有抗氧化,抑制炎症反应,减缓细胞凋亡的作用[12];当归具有抗炎、改善血液循环、促进造血的功能[13],与黄芪配伍具有协同效应[14]。党参可促进造血功能,抑制溶血功能[15]。桑枝具有抗炎、镇痛、降血糖、降血脂的作用[16]。地龙具有调节血液流变性,改善微循环等作用[17]。现代药理还发现桃红四物汤具有大部分与人类健康相关的必须的微量元素,这对调节和补充体内微量元素发挥了直接作用。综上,本方桃红四物汤加减具有保护神经、促进神经生长、改善微循环、营养神经、扩血管、镇痛、耐缺氧、抗炎等作用,和因卡压造成的神经慢性缺血、血-神经屏障改变、脱髓鞘改变、局部炎症、微循环障碍等病理机制相符合,提供了现代药理学证据。中药熏洗疗法经体表给药,直接作用于损伤部位,起到了温热和中药药效的双重治疗作用。熏洗疗法的现代作用机理为:(1)在煎煮药材时过程中产生的热蒸汽含有中药活性成分,能以离子的形式进入皮肤内,从而达到治疗的目的。(2)皮肤受热毛孔打开,促快药物吸收。(3)熏洗还能促进局部血管的扩张,促进血液循环,增加局部供血,起到加快新陈代谢的作用,从而对抗炎症物质堆积,消退水肿。(4)熏洗的温热作用可降低神经兴奋性,增加疼痛阈值,缓解机体僵硬、痉挛等症状[18]。中药内服需一定时间起效,熏洗外用起效较快。内服外用相辅相成,可明显增加疗效,缓解病人症状。本方是福建中医药大学附属人民医院骨伤一科李良华主任医师根据临床经验由桃红四物汤化裁而成的经验方,取名为“消麻解痛汤”,李良华主任医师创立福建省唯一一家手麻痛门诊,每年接诊大量疑难四肢麻木、疼痛病人,积累了大量临床经验。诊断精准,查体细致,运用本方治疗腓浅神经卡压综合征能明显缓解患者麻木、疼痛症状,取得了满意的临床疗效。

综上所述,腓浅神经卡压综合征,临床中虽较为少见,但不可忽视,诊疗中极易漏诊、误诊,给患者造成额外经济成本、时间成本。因此在诊疗过程中应详问病史、细致查体。如遇下肢麻木、疼痛的患者应做鉴别诊断,排除本病;若患者小腿外侧、踝前麻木、疼痛应意识到本病的可能,尤其是患者诉灼热感时,需细致查体。目前本病的治疗方案主要是手术松解。但中药内服加中药熏蒸疗法内外结合,可明显消除患者症状,明显改善患者体征,从而改善患者生活质量,降低手术率,减轻患者经济负担,丰富了本病的治疗方案。虽然本治疗方案病例数尚少,缺乏对照研究,详细作用机制尚需进一步研究,但不失为一种可行的治疗方法。