口腔正畸患者颞下颌关节骨关节病的临床分析

陆美羊

(辽宁省盘锦市中心医院口腔第一诊区口腔治疗科,辽宁 盘锦 124000)

颞下颌关节位于人体下颌部,又称下颌关节,为颌面部的双联动关节,其结构精细,形态复杂,主司开口、闭口以及咀嚼运动。颞下颌关节骨关节病(Temporomandibular joint osteoarthritis,TMJOA)是一种进行性颞下颌关节区软骨退化、软骨下骨质改建、滑膜炎及偶尔出现慢性疼痛的关节区退化性疾病,属颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular joint disorders,TMD)中一个常见的类型,可表现为多种类型骨质改变,如皮层缺损、骨赘形成、骨囊肿、表面磨平、凹陷等,其临床表现为疼痛、开口程度受限,伴有骨摩擦音,对于患者进食、社交、工作等方面具有较大的负面影响[1-2]。到目前为止,国内外学者对其病因及发病机制展开了大量研究,但仍尚未进行完全阐释[3-4]。口腔正畸是指针对牙齿及口腔颌面部畸形所采取的一种矫正治疗方式的统称,包括截骨手术、拔牙、种植义齿、牙齿修补、佩戴矫治器等治疗技术[5]。在近年来,由于生活水平的提高,人们对于自身面容的美观性也更加在意,口腔正畸患者在临床越来越多[6]。根据临床研究指出[7],口腔正畸患者在正畸治疗过程可能会导致TMJOA的发生。因而分析口腔正畸患者发生TMJOA的危险因素,为预防临床口腔正畸患者并发TMJOA提供循证支持,对于临床干预具有良好的指导价值。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:随机选取我院2019年6月-2021年2月收治的210例口腔正畸患者作为研究对象,回顾性分析口腔正畸患者的临床资料。包括患者年龄、性别、口腔不良习惯、饮食习惯及牙合类型。本次研究经过我院医学伦理委员会审批。(1)纳入标准:年龄20-60岁;有口腔正畸适应证者;患者知情并同意。(2)排除标准:临床治疗缺失不完整;经历过多次口腔正畸治疗者;存在颌面部受伤史;合并其他系统严重疾病。

2 研究方法:所有患者均进行统一的问诊和临床检查,以确定是否发生TMJOA,并收集可能影响TMJOA发病的因素。(1)问诊内容包括:是否存在关节区及咀嚼肌疼痛;关节活动时是否有弹响或杂音;关节运动功能是否异常;不良口腔习惯:咬唇颊、吮指、偏侧咀嚼、磨牙等;饮食习惯:是否喜食硬食;是否有颌面部外伤史。(2)临床检查包括:牙尖交错位、咬合关系、错牙合表现、错牙合畸形安氏分类、龋齿状况。

3 TMJOA诊断:使用牙颌面专用CBCT进行颞下颌关节检查。对扫描原始数据进行重建,获得颞下颌关节开、闭口多层面的轴位、矢状位及冠状位图像。图像定位标准:矢状位图像与髁突内外径垂直;冠状位图像与髁突内外径平行。依据CBCT图像上存在髁突磨平、硬化、骨质增生、破坏、囊样变等表现,确诊为骨关节病。为避免假阳性,至少选取在2个层面以上(冠状或矢状位)存在骨关节病改变者定为阳性。由5名以上的有经验的放射科医师对每个关节的矢状位开闭口及冠状位闭口图像进行分析,判断髁突骨质破坏部位及类型。

4 统计学方法:(1)一般方法:本次研究采用Execl录入保存数据、SPSS20.0分析处理数据。对于符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验,以(x±28.10%,专业医师介绍64例,占比30.48%,媒体途径87例,占比41.42%;在家庭居住地方面:农村患者53例,占比25.24%,城镇患者157例,占比74.76%;错牙合类型方面:安氏Ⅰ类66例,占比31.43%,安氏Ⅱ类94例,占比44.76%,安氏Ⅲ类50例,占比23.81%。见表1。s)表示;不符合正态分布的计量资料采用非参数检验,以百分位数或四分位数表示;计数资料采用x2检验。在本次研究中以P＜0.05表示差异具有统计学意义。(2)影响因素分析:根据口腔正畸患者是否发生TMJOA,将210例口腔正畸患者分为发生组和未发生组,采用单因素分析法对比2组患者临床资料,将单因素分析中具有统计学意义的临床资料纳入多因素Logistic回归分析中,获取口腔正畸治疗患者TMJOA的影响因素。

表1 患者一般资料(n,%, ±s,n=210)

表1 患者一般资料(n,%, ±s,n=210)

条目性别男性 117(55.71)女性 93(44.29)年龄(岁) 37.65±2.45身高(cm) 168.45±11.30体质量(kg) 68.47±8.35文化程度大学以下 24(11.43)大学 137(65.24)大学以上 49(23.33)治疗原因家人、朋友推荐 59(28.10)专业医师介绍 64(38.48)媒体途径 87(41.42)家庭居住地农村 53(25.24)城镇 157(74.76)错牙合类型安氏I类 66安氏II类 94安氏III类 50

5 结果

5.1 患者一般资料:210例口腔正畸治疗患者中,在性别方面:男性患者117例,占比55.71%,女性患者93例,占比44.29%;在年龄、身高、体质量方面:年龄最大值51岁,年龄最小值20岁,平均年龄为(37.65±2.45)岁,平均身高为(168.45±11.30)cm,平均体质量为(68.47±8.35)kg;在文化程度方面:大学以下文化水平患者共24例,占比11.43%,大学水平患者137例,占比65.24%,大学以上文化水平患者49例,占比23.33%;在就诊原因方面:家人、朋友推荐的正畸治疗患者共59例,占比

5.2 患者颞下颌关节骨关节病检出情况:210例口腔正畸治疗患者共计34例患者发生TMJOA,发生率为16.19%。其中男性23例,占比67.64%,女性11例,占比32.36%;年龄20-30岁患者中3例发生TMJOA,占比8.82%,30-40岁24例,占比70.59%,年龄40-60岁7例,占比20.59%;安氏Ⅰ类6例,占比17.64%,安氏Ⅱ类19例,占比55.83%,安氏Ⅲ类8例,占比23.53%。见表2。

表2 患者颞下颌关节骨关节病检出情况(n,%)

5.3 2组患者单因素分析法对比:在性别、年龄等方面,差异不具有统计学意义(P＞0.05);在口腔不良习惯、喜硬食、龋齿、错牙合类型、颌面外伤史等方面,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者单因素分析法对比(n, ±s)

表3 2组患者单因素分析法对比(n, ±s)

项目 发生组(n=34)未发生组(n=176) t/x2 P性别 2.341 0.126 23 94女11 82年龄(岁) 34.27±4.52 33.25±4.50 1.209 0.228口腔不良习惯 25.715＜0.05有26 56无7 120喜硬食 7.145 ＜0.05有20 63无13 113错牙合类型 4.625 ＜0.05安氏Ⅰ类 6 60安氏Ⅱ类 21 75安氏Ⅲ类 6 42龋齿 7.620 ＜0.05有19 57无14 119颌面外伤史 6.640 ＜0.05有16 65无17 112男

5.4 患者TMJOA Logistic回归分析赋值:在本次研究中,以口腔正畸治疗患者是否发生TMJOA作为因变量,以口腔正畸治疗患者口腔不良习惯、喜硬食、龋齿、错牙合类型、颌面外伤史作为自变量,探究口腔正畸治疗患者发生TMJOA的影响因素。见表4。

表4 患者TMJOA Logistic回归分析赋值

5.5 患者TMJOA Logistic回归分析:口腔不良习惯(OR=1.051,P=0.023)、喜硬食(OR=1.054,P=0.005)、龋齿(OR=0.954,P=0.000)、错牙合类型(OR=1.140,P=0.001)、颌面外伤史(OR=0.992,P=0.041)是导致口腔正畸患者发生TMJOA的影响因素(P＜0.05)。见表5。

表5 患者TMJOA Logistic回归分析

讨 论

颞下颌关节包括滑膜、滑膜关节、滑液、关节软骨等组织。已有研究认为,TMJOA的主要病理改变表现为关节软骨破坏或增生,其病因与多种因素有关,关节负荷异常可能是导致TMJOA发病的主要因素[8-9]。当颞下颌关节负荷超过正常的生理范围,会导致软骨细胞基质金属蛋白酶水平明显升高,造成软骨细胞外基质损伤;此外,滑液改变、滑膜病变也会影响颞下颌关节的功能。由于病因复杂,目前研究尚未完全明确其具体发病机制。近年来,随着经济水平的发展,物质生活水平极大提高,人们对于精神层面的需求愈发增加,因而对于纠正牙齿畸形,保持美观有更大的需求。在相关报道中指出,口腔正畸使牙齿结构及位置发生改变,并随着年龄、受力、炎症等因素影响导致一系列病症,其中包括颞下颌关节骨关节病。颞下颌关节骨关节病作为一类退行性病变,急性期表现为下颌运动时疼痛及张口受限,张口时下颌偏向于患侧,并伴有异常的关节音如弹响、摩擦音、破碎音等,在伴有滑膜炎时可有静止性疼痛[10-11]。慢性患者一般表现为关节运动受限。一些患者经过数月或数年症状逐渐减轻。其病理特点在于关节软骨组织面进行性损耗,伴有软骨下骨组织改变、滑液改变、滑膜改变等,影响预后,需尽早明确诊断与处理。此外,颞下颌关节骨关节病起病隐匿,病程迁延难愈,容易造成关节结构的破坏,诱发运动功能障碍,严重影响患者的生活质量。

相关研究指出,口腔正畸治疗组TMJOA发生率显著高于非口腔正畸治疗组[12]。但在目前,口腔正畸治疗可导致患者出现TMJOA这一结论并不确切。Doff[13]等报道正畸组TMJOA检出率明显高于非正畸组,但由于没有正畸前TMJOA的患病情况及2组研究对象可比性的说明,很难判断其结论的可靠性。Doff等在另一研究中随访625名正畸患者,发现正畸组TMJOA检出率治疗前为2%,正畸后增加至9%;而未正畸组TMJOA检出率则没有明显变化。但是由于缺少2组研究对象可比性的说明,故而结论亦不具有足够的说服力。在本次研究中,对210例口腔正畸患者进行了调查分析,结果显示其中有34例患者发生TMJOA,临床发生率为16.19%,与以往研究相比,本次研究中口腔正畸患者的TMJOA发生率略高。分析其原因可能在于纳入人群的不同以及时间、地点的差异性。在本次研究中,对210例口腔正畸患者进行了分析,单因素分析结果显示,患者性别对于口腔正畸患者TMJOA的发生之间不具有联系。这一研究结果与现有研究结果具有相似性。在口腔正畸患者年龄方面,本次研究显示患者年龄与口腔正畸患者TMJOA的发生之间同样不具有联系。但在学者朱英芹[14]的研究报道中,将2015年6月-2018年6月共计200例口腔正畸患者纳入了研究,其研究结果显示,10-30岁患者其TMJOA发病率(16/102,15.68%)显著高于31-50岁患者(7/69,10.14%)以及50岁以上患者(3/29,10.34%),与本次研究结果存在差异性。分析其原因在于:本次研究纳入对象大部分患者以20-30岁青年患者为主,入选患者的年龄范围较小,因此不能反映TMJOA发病率在不同年龄段的差异性。本次研究中,安氏Ⅱ类患者发生颞下颌关节骨关节病高于安氏Ⅰ类和安氏Ⅲ类。不同类型的牙合对于颞下颌关节骨的形态影响是有差异的。安氏Ⅰ类髁突居中,结构发育基本正常,对于颞下颌关节的影响较小;安氏Ⅱ类髁突前移或居于后方,关节窝表现为窄、陡、深,当进行口腔正畸治疗时,容易导致的关节韧带松弛、神经肌肉功能异常,加重颞下颌关节的负担,使关节发生功能障碍;安氏Ⅲ类患者正畸治疗后髁突相对颅底主要是向下移位,正畸治疗不会引起髁突后移,因此不会诱发颞下颌关节紊乱病[15]。在本次研究中,有口腔不良习惯、喜硬食、有龋齿、错牙合类型、有颌面部外伤史的口腔正畸治疗患者其TMJOA发病率相对较高,Logistic回归分析结果显示,口腔不良习惯(OR=1.051,P=0.023)、喜硬食(OR=1.054,P=0.005)、龋齿(OR=0.954,P=0.000)、错牙合类型(OR=1.140,P=0.001)、颌面外伤史(OR=0.992,P=0.041)是导致口腔正畸患者发生TMJOA的影响因素(P＜0.05)。在口腔不良习惯方面,长期咬唇颊、磨牙等口腔不良行为可使口颌系统长期受到异常肌力、咬合力的影响,破坏了口颌系统的平衡,容易导致患者TMJOA的发生[16]。喜食硬食对颞下颌关节的影响表现在2个方面:一是直接的生物力学应激可抑制细胞的正常增殖过程,进而破坏正常的关节组织结构;二是关节超负荷与过度活动导致局部缺血、再灌注造成组织损伤。龋牙可导致单侧咀嚼,破坏颌功能的平衡;或导致个别失牙进而引起邻牙倾斜移位,影响牙齿正常咬合,造成颌面部肌肉改变、盘突关系失调等[17]。颌面部外伤史也与TMJOA的发病密切相关。已有研究报道,撞击力可导致两侧颞颌关节出现间接性损伤,破坏关节盘下腔面与上腔面。婴幼儿不慎摔倒,极易伤及颌部,但在未发生骨折的情况下,由于婴幼儿难有主诉,外伤处理往往难以正确评估颞颌关节受损情况[18]。如果颌部外伤已累及一侧髁突软骨,随着婴幼儿的生长发育,可出现伤侧髁突发育障碍、对侧髁突则发育正常的情况,从而导致在成人后发生颞颌关节畸形。

综上所述,口腔不良习惯、喜硬食、龋齿、错牙合类型、颌面外伤史是导致口腔正畸患者发生TMJOA的影响因素,在临床正畸治疗过程中,需要对此类患者予以额外重视,可以通过健康教育手段以纠正患者口腔不良习惯以及进食习惯。本研究仅初步探讨了正畸患者发生TMJOA的情况及其影响因素,关于正畸治疗是否对TMJOA存在潜在危害,还需以后研究在对比正畸治疗前后TMJOA发病率的基础上进一步验证。