CT淋巴造影技术在乳腺癌前哨淋巴结中的应用

陈乾，李中

(河北大学附属医院乳腺外科，河北 保定 071000)

乳腺癌是目前全球最常见的恶性肿瘤[1]。随着超声及CT等影像检查的应用，乳腺癌的早发现、早治疗降低了其病死率。在技术的支持及微创手术的大趋势推动下，乳腺癌手术治疗从以前的乳腺癌根治术，发展到以保乳和微创为主的手术方式。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)为乳腺癌第一组发生转移的淋巴结，在乳腺癌腋窝淋巴结的诊疗过程起着至关重要的作用。SLN的状态反映乳腺癌细胞是否发生淋巴结转移，进一步影响乳腺癌患者的临床分期、手术方案。SLN活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作为一种高安全性、高准确性的手术方式，降低腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)的实施率，提高乳腺癌临床分期的准确率，减少术后并发症，成为早期乳腺癌患者临床腋窝淋巴结阴性患者标准的治疗步骤[2-4]。同样SLNB应用于新辅助治疗中，仍具有重要意义[5]。目前SLNB的检测主要依靠蓝染料和(或)放射性核素进行示踪。但蓝染料会引起过敏反应，且假阴性率高[6]。放射性核素示踪检查阳性率较高，但因其成本高，且会增加患者经济负担，污染环境，并未普及。因此，在部分医院只采用蓝染料一种方法进行示踪，减低了SLN识别的准确率。近年来，有学者尝试将影像造影技术应用于SLN检测及转移状态的预测。其中CT淋巴造影技术(computed tomography lymphography，CTLG)目前已应用于多种癌症SLN的检测。CTLG因能充分显露淋巴解剖结构引起临床研究工作者的注意，CTLG在乳腺癌SLN中的研究着重于对SLN检测定位及引导SLNB技术。

1 CTLG原理及进展

CTLG技术利用淋巴管壁多孔的特点，通过局部注射造影剂，进行按摩后，经过淋巴管引流到淋巴结，使淋巴结增强显影，通过CT机器采集增强的淋巴结图像后在CT图像的引导下对SLN进行定位标记[7]。这一方法可以直接测量SLN的大小，同时可以清楚地显示原发SLN与其传入淋巴管之间的联系。2003年有文章[8]报道CTLG技术应用于乳腺癌SLN的检测，当时Suga和他的同事进行了一项用CTLG引导乳腺癌SLN定位的试验。这项试验对象仅纳入14只动物及5名女性患者，以碘帕醇为造影剂，试验结果显示，14只动物及5名女性志愿者的SLN均清楚显影，未出现不良反应。依据显影定位的图像进行SLNB，术后进行复查，切除的淋巴结与术前造影图像的位置吻合。随后，该研究团队又进一步证实，CTLG可对不同引流途径的SLN充分显影。随后多项研究均得出与其相似的结果[7]。有研究[9-11]还表明，CTLG联合蓝染料可作为可靠的检测方法应用于临床，并建议将CTLG联合蓝染料作为缺少放射性核素资源的地区检测SLN的方法。在一项探讨术前CTLG对乳腺癌SLNB影响的研究中，不仅证实CTLG为一种可靠的定位SLN技术，也证实在SLN的检测数目方面较为可靠[12]。Yamamoto等[13]公布一项长达12年的研究，研究报道术前CTLG和蓝染料法联合对SLN进行定位的价值，共纳入576名研究对象，其检测准确率达99%。12年后仅发现4例同侧腋窝复发(1%)。他们还利用同样的技术，简化实时超声与吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)结合的实用性。有研究[14]应用CTLG对术前SLN状态进行预测，其准确率、敏感性、特异性分别为98%、97.8%、98.2%。关于淋巴结转移的状态，Ou等[15]通过CTLG检测SLN的特征对腋窝非SLN进行预测，研究特异性88.5%、敏感性76.2%、阴性预测值90.2%。该研究还表示，CTLG检测SLN可对乳腺癌早期患者准确分期。

2 CTLG对SLN检测及定位

对乳腺疾病患者来说，CTLG不是首选的功能检查。但CTLG在乳腺癌疾病中对SLN的诊断有显著优势，不仅有高准确率、高敏感性，还有助于分析肿瘤的临床病理特征。2003年Suga等[8]首次报道将CTLG技术应用于动物模型中进行SLN的检测。随后的研究[9，16]均证实了CTLG对SLN定位的有效性。Suga及其团队通过对68名乳腺癌患者SLN进行图像监测，证实之前CTLG对SLN定位的识别率及其稳定性的结果[17]。起初只有Yamamoto 等[18]通过CTLG结合ICG进行定位。随后，Mokhtar等[19]验证CTLG联合ICG在SLN检测中有较高的准确性。此外，Hamdy等[20]通过银丝和液体碳标记淋巴结进行定位，结果60位患者中检出59名患者，其中1位患者，因蓝染料未检测到SLN，而选用液体碳成功检测到。在口腔癌领域中，Sugiyama团队研究CTLG对临床淋巴结阴性患者SLN的定位作用，其识别率达95%[21]。在乳腺癌领域中，Kamata团队发布文章研究CTLG对SLN进行术前定位的临床价值，其准确率高达92.91%[22]。袁南贵等[23]研究CTLG对SLN定位疗效，对比常规定位方法，CTLG安全性高。研究[24-25]表示，肥胖、患侧乳房手术为影响CTLG检测准确率的主要因素，此外结合CT影像中淋巴结形状和淋巴结短径可有助于评估SLN的性质。有学者[26]通过CTLG对SLN转移状态的预测作用进行研究，其对于SLN状态预测的准确率、敏感性、特异性差异均有统计学意义。Ashiba等[14]通过SLN特征结合CTLG影像特征，研究SLN的转移状态，其阳性率高达98%，这为早期乳腺癌患者豁免SLNB提供机会。有学者[27]通过建立乳腺癌CT图像模型，预测乳腺癌SLN的转移状态及数量，该模型的建立可为SLN的诊断提供一种无创检查方法。Mao团队尝试通过构建CTLG模型预测乳腺癌腋窝淋巴结的转移状态[28]。对于乳腺癌患者来说，SLN至关重要，需要有足够的循证医学证据，CTLG才能正式应用于临床。

3 CTLG引导SLNB

CTLG通过注射造影剂将淋巴引流途径可视化，获得淋巴管和淋巴结图像。该技术引导SLNB是Yamashita团队[29]首创，在该研究中，通过蓝染料对SLN染色，并应用3D-CTLG进行视频成像，利用内窥镜技术取出检测到的SLN。该方法因侵袭性小而受到关注。在CTLG的引导下，SLNB成功地以微创可视方式进行手术。这一试验通过造影显示的淋巴管解剖将SLN分为4类，即单淋巴管单SLN、多淋巴管单SLN、多淋巴管多SLN、单淋巴管多SLN。多项研究均验证了这一分类，并将4类又分为几个亚类[13，30-31]。2013年报道在CTLG引导下成功为2位男性乳腺癌患者行SLNB，术后经过积极辅助治疗后，2位患者2～3年未复发[32]。CTLG是一种简便、安全、准确的乳腺癌SLN定位工具，为避免使用放射性同位素提供可能性，但需要进一步的随机对照临床试验将2种方法进行直接比较。此外，CTLG结合示踪技术可以实现更准确的SLN标记和检索。值得一提的是，结合有关报道[33]，超顺磁性氧化铁颗粒 (superparamagnetic iron oxide，SPIO)增强MRI可预测CTLG检测SLN状态，所有宏转移均被成功检测。若该研究进一步改进，可能在无需手术的情况下，对乳腺癌患者精准分期，这也为豁免SLNB提供机会。

4 展望

早期乳腺癌SLN的检测方法较多，传统的检测方法不能显示淋巴管与淋巴结的引流关系，容易造成淋巴结的漏检。CTLG能清楚显示淋巴管引流途径，有效避免手术中不必要的组织损伤。CTLG对乳腺癌SLN的检测具有临床价值，但其应用于乳腺癌的临床研究较少，需进一步收集数据进行证实。笔者认为随着技术的进步及研究的增多，提高CTLG对SLN检测的准确率，CTLG在新辅助治疗领域也能起到重要作用。CTLG在乳腺癌腋窝淋巴结治疗中的应用仍值得期待。综上所述，CTLG是一种可靠的检测方法，这或许为新辅助治疗前后腋窝淋巴结阴性患者免除SLNB成为一种可能。