崔明远外感病医话及学用体会——易水学派思想临床运用

孟宏伟，王丽楠，王慧，关贞军，杨月君

(1.保定市第二医院神经内科，河北 保定 071051；2.河北大学中医学院2020级中医一班，河北 保定 071000；3.河北大学中医学院2020级中药一班，河北 保定 071000)

崔明远生于1898年[1]，20世纪70年代80余岁时病逝[2]。易县紫荆关孔格庄村人，17岁开始行医，于易县城内创立明远药局。曾任保定专区中医医院(现保定市第一中医院)内科主任。1961年，崔明远40余年临床经验由杨佩玉、王茂生整理为《临床经验效方》一书。余偶得《随诊崔明远笔记》一册，记录崔明远临证经验，与《临证经验效方》一书相互对照，部分内容相同，部分书中未载。笔记内容为随证杂抄，通过整理，笔记中所录外感病内容，为崔明远外感病经验精要，体现出其善于运用易水学派经验，重视以药物归经学说驱邪外出，通调机体气机，并注重临床实际，多寒温并用，灵活运用自拟外感病验方调治外感疾病。经运用，确有良好功效。因原文为随诊笔记，内容为不同时间记录，逻辑性欠严谨，但不影响体现崔明远诊治外感病经验。为保存原貌，真实体现笔记内容，原文辑录，以医话形式归类整理，使崔明远临床经验得以传承，介绍如下。

1 外感病重运气、辨寒温

1.1 重视运气，药分四时

“治病观四时：春风、夏暑、秋湿、冬寒。以四时之气，用四时之药。”

崔明远诊治外感病重视五运六气，分四季用药。人在气交之中，天地气机变化可影响人体的气机变化。外感病与四季变化密切相关，春季厥阴风木主令，夏季暑热主令，秋季湿气主令，冬季寒气主令，气机升降浮沉。四季外感病与时气有关，杂病也受四季之气影响。“治病者，必明六化分治，五味五色所生，五脏所宜，乃可以言盈虚病生之绪也。谨候气宜，无失病机”[3]18。“夏，天气上行；秋，天气下行，治者当顺天道。”[3]147。“时忌：春夏不宜桂枝，秋冬不宜麻黄”[3]178。李东垣《内外伤辨惑论》：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，是为四时之宜也”[4]。

1.2 伤寒通阳，温病护阴

“伤寒：治寒之法首先通其阳。‘阳气通，则汗随之。’温病：实其阴以补其不足者，阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位。故曰：实其阴，泻阳之有余，所以补阴之不足，故曰补其不足也。”

“得之伤寒或温病，其用伤寒之法，或温之法而得效，故主一家说治之，而不得效何而？‘寒病服热药而寒不退，热病服寒药而热不退，其故何也？启玄子云：热不得寒，是无水也；寒不得热，是无火也。寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。经云：滋其化源。源既已绝，药之假不能滋其真水火也。’临床见证，亦不少也。病热而用苦寒之剂不效，服多剂药而不解，何也？是由阴不足而火亢也。多以苦寒和辛凉，热不能平，其原是多阳，或者误汗更出，而伤其阴。用药之法：必以元参、麦冬、生地复其阴，阴多而阳减，其热怎不平复？伤寒之法，更是本是寒证，用热药而寒不祛，是用之药多祛寒或发汗伤阴也。而是没有升来之阳，故用补命门火，而寒则去矣。”

原稿录入王好古所著《此事难知》内容。王好古为易水学派重要代表人物，此条为王好古论述外感病经验精要，应为崔明远随口背诵，笔记内容可见个别错字及舛误。崔明远应对本书甚为熟悉，有深刻体会。外感病需辨别伤寒与温病。崔明远认为伤寒治法的根本为通其阳气，温病治法的根本为补阴之不足，概括精炼，直击本源。此为伤寒、温病治法的主要不同之处，也是二者治法的总纲。温病治疗，清热一为清除热邪，一为防止热邪伤阴。如热邪已经伤阴，需配合养阴药物治疗。热邪伤阴，清热也是防止伤阴，所以温病治疗可认为以护阴为主。崔明远重视顾护阳气，对于温病也较少使用苦寒药物，以避免导致三阴证。伤寒治疗，辛散药物也可耗阴伤阳，辛散时应注意自身阳气，宜通阳，不可耗阳。温病用寒凉药，热不退，为伤阴，宜滋阴；伤寒用辛散药仍恶寒，多为阳虚，宜温补命门真火。

“治中寒，用大辛大温之药一解寒邪；温热过极，纯用苦寒，以清内热；患者不寒不热，或时冷时热，或热多于寒，用之不大凉大寒，或大温大辛，而夹杂施治，使之热者清，寒者温，采上药之法以利升降而转气机，开战汗之门户。如杏朴、温胆，辛平甘苦。一闻热寒之名，即乱投寒凉大热，反使表邪内闭，其热寒更甚。”

外感病用药不宜大热大寒，以避免过热过寒，适得其反。伤寒病治以辛温散寒，温病治以苦寒清热，寒热夹杂治以温清并用，不宜用大寒大凉、大辛大温之品，宜用性味较为平和之品，配合升降转枢气机药物，比如杏仁、厚朴或温胆汤之类疏理气机，多有良好疗效。

2 小儿、成人、老人治法不同

“《难经》五十八难：‘伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？然，阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。’各家之争，各主异说，其各家各抓一端，又见<难经>五十八难，说论病人之患，大人小儿之区别，大人阳虚阴盛，小儿阳盛阴虚，故治病之法，截然不同，故阳虚阴盛，多以发汗，小儿阳盛阴虚多以下之。”

“老人婴儿一则孤阳已衰，一则稚阳未足。”“舌苔，老人小孩治法异。舌苔黄厚，同为一源，老人多虚，小儿多实。老人黄厚，为虚热蒸腾，治法不可荡涤，(另有湿热共睹)，一去湿热，一去虚热。小儿多则为实热，或胃热蒸腾，或停积食滞，多可导滞，必以攻积去实清热。”

“小儿之病，全身之主肾胃，一脏一腑，治病之法，首先重于胃者也。因之‘先天之无忧’‘后天之为用’。用之何而损？饮食入胃，或多饮食积，少饮虚饱，然小儿常见之症，多以小儿食积，饥饿之病少矣。”

崔明远认为，外感病辨治也应结合患者年龄，不同年龄阶段治法略有差异。小儿阳气未充，成人阳虚阴盛，老人孤阳已衰，外感病治法各不相同。成人外感，成人多阴津偏盛，宜从汗解；小儿外感，小儿稚阳已升腾，多热证积滞实证，宜清热导滞。舌苔黄厚见于老人多为湿热、虚热，虚实夹杂，不宜峻下；舌苔黄厚见于小儿多为实热积滞，可清热通腑导滞。小儿疾病应重视肾与胃，尤其胃经病症，先天不足重在调肾经，后天疾病以胃经病症多见，小儿外感病多夹杂食积。

“老年之甘温除热，小儿苦寒清热，继之化食除热，实用之法，截然不同也。老年下焦阴易竭，阳易亢(损)(亢则阳动，阳动则损)，持肾阴之火上冲，侵上也，故多以甘温除热，祛阴火，而升上也。小儿阳多，阳无损，热于阳明独盛，以苦寒泻之；阴液耗，不得以苦寒，滋阴祛热也。小儿阳明多内盛，先天之火自胜，火之多，火之聚，其不炙热乎。治肾之法，引火归元，治脾之法亦可也。故东垣升阳益胃汤、补中益气汤其不为引火归元乎？其以柴胡以平之，升麻以升提，二药合之，共能升提，白术、当归、人参更补脾之虚，补提之合用，其病脾虚多效矣。(崔明远老师)论甘温除大热。”

崔明远认为，老人孤阳已衰，相火易动，外感病易夹杂虚热，治以甘温除热，升阳散火；小儿外感病多见实热，小儿阳气偏盛，治以清泄热邪，如热证致阴液亏耗，则治以滋阴清热。李东垣《内外伤辨惑论》认为，相火起自下焦胞络，心不主令，相火代之而为阴火。脾胃虚衰，元气不足，可致心火亢盛，独盛之心火即阴火。脾胃气虚，脾胃之气下陷入下焦，谷气不得升浮，生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒；阴火乘其土位，阴火上冲，则气高而喘，身热而烦，为头痛，为渴，脉洪大。外感风寒，乃伤其形；内伤脾胃，乃伤其气。外伤为有余，泻之；内伤为不足，补之。崔明远师法易水学派经验，临证重视保养胃气，对于甘温除热临床运用有独到见解。崔明远认为，老年人易见阴虚阳亢之证，下焦胞络阴火上冲，宜用东垣升阳益胃汤、补中益气汤甘温除热、祛阴火，使脾胃之气不至下陷，充于本位，阴火不能上冲，脾胃之气、阴火则归于本元，故为引火归元之法。引火归元是将浮越于上之火引归其原位之源[5]。老人外感病，多治以甘温升散，以轻清升散之品，一可解散表邪，一可顾护脾胃，则能引火归元，虚热得清，外邪得解，为对易水学派外感病诊治经验的深入领悟。

3 外感病验方及加减运用

3.1 外感病验方

“我师(崔明远)外感治法。

处方：川二活，苏叶，口防风，犀角尖，青连翘，嫩桂枝，薄荷，桔梗，桑白皮。生姜为引。

加减：咽痛而干加麦冬、贝母；湿邪而轻轻透邪加滑石；咳嗽加杏仁；女人感冒下午发冷加川芎、当归、杭白芍。附：四物汤治感冒之加减，四物用杭芍配桂枝之疏导而不弊；当归、川芎配川贝、麦冬滋腻而不碍邪。仍不效者，虚而兼风，台参配苏叶去卫之邪。”

“暑夏感冒，初起之期，症见头晕头痛，全身不适或稍作寒热，处方：口防风、川二活合用。若头痛头重清涕，全身无甚感觉，痛者，为鼻作烧，流清涕，去川二活，加白芷，重用犀角尖。以白芷透发宣散以通之，以犀角清其邪。”

崔明远外感病验方应由张元素所创九味羌活汤化裁而来，源于易水学派外感病诊治经验。九味羌活汤首载于王好古《此事难知》：“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。解利神方：九味羌活汤”[3]129。“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神”[3]130。本方开创药物归经学说治疗外感病之先河，通治外感伤寒与中风证，并治相关内伤杂病诸证，是对中医学术的创新与发展。王好古对本方甚为推崇，《此事难知》中名易老解利法、九味羌活汤，《医垒元戎》中名易老大羌活汤，通治各种外感表证。崔明远依九味羌活汤创外感病验方，擅用本方辨治外感病。崔明远擅用本方也与河北保定地处北方的地域及气候特点有关。方以九味羌活汤主药羌活、防风，合独活发散风寒湿邪为君，易水四家认为羌活、独活具升散之性，散太阳、少阴经邪，亦可助散肝风[6]，加苏叶、桂枝、生姜，增加驱风散寒、调和营卫功效，对于保定地区居民体质而言，辛散而不甚温热；犀角尖、青连翘、桑白皮代生地、黄芩，凉而不寒，清心肺里热；薄荷、桔梗利咽，以阻病邪向内深入；桔梗与桑白皮合用，又可升降肺气，化痰止咳。全方轻清解散，不用寒热峻剂，且能升降转枢气机、调和营卫而愈疾，寒热并用，深得相制相宜用药法之妙，灵活运用适用于新感、伏气所致外感疾病。外感病验方是崔明远结合临床实际对九味羌活汤的灵活运用，深得张元素“比证立方之道”[7]。

崔明远较为详细记述了外感病验方的加减运用方法。咽痛而干加麦冬、贝母，麦冬利咽生津清心，贝母化痰止咳；夹湿邪，宜轻清透邪加滑石以清热利湿；咳嗽加杏仁，以疏利肺气，降肺止咳；女人感冒，可伴血虚，如有下午发冷为外感夹杂血虚，宜加川芎、当归、杭白芍补血，杭白芍配原方中的桂枝，可调和营卫，当归、川芎辛散活血配川贝、麦冬，且可避免滋腻碍邪之弊；体虚外感，宜加党参，配原方中苏叶扶正并祛卫分之邪。

暑湿感冒初期，头晕头痛、全身不适，可以口防风、羌活、独活合用；如果只有头痛头重、流清涕、鼻中灼热，无全身不适症状，则以口防风、白芷合用，并重用犀角尖，因为白芷不但辛散，而且可入阳明经通畅鼻窍，重用犀角凉营，以清透热邪。因防风为方中要药，宜用道地药材疗效更佳，关防风产于东北地区，口防风产于河北张家口，均为临床习用佳品。

3.2 外感病验方治疗肝病外感经验

“肝病感冒治疗可以辛温兼辛凉(少)之品，能辛凉甘寒重于辛温，所以治疗阶段分前期、后期之差。前期药：(缺)。后期药：(缺)。肝炎兼患感冒治疗，不可偏于辛凉，更不可偏于辛温，辛凉则滞，辛温耗精，虚虚实实，为害不浅。辛凉多，腹胀不减，胃纳不佳，损伤元气；辛温多，肝痛增，软弱无力，头晕而作。

治肝病感冒，多辛温搜风之品，持如川二活、苏叶、防风。肝为罴极之官，肝虚卫外之力衰，风寒易袭，袭入不可外达，而川二活、防风搜风外出，佐以辛凉之品，潜阳助卫气逐邪而出，熄风以和营血。”

崔明远认为外感病临床多见寒热夹杂证，对于寒热并用、相制相宜有独到见解，善于对药物药性温凉整体把握，选药多避辛热选辛温，避寒选凉，组方时根据不同疾病及疾病的不同阶段选择适宜的辛温药与辛凉药，或者调整辛温药与辛凉药比例，多用解毒凉血，少用苦寒之品。此段论述为笔记中记述崔明远对于肝病合并外感病临床诊治心得体会。崔明远认为，肝病患者，尤其患病日久，易出现肝气虚，肝气虚可导致卫气弱，风寒湿等外感诸邪易侵入机体而发生外感病。肝病兼外感病常用羌活、独活、防风、苏叶为辛温散风主药，佐以辛凉之品。不可偏于辛凉，更不可偏于辛温，如辛凉药偏多，则易出现腹胀、纳差、损伤元气等症状；如用辛温药偏多，则易出现肝痛增加、软弱无力、头晕等症状。治疗阶段分为前期和后期，可惜前期用药和后期用药未记录，根据笔记原意推测，前期用药，因外感早期，应以辛温药为主稍佐辛凉；外感后期，外邪多郁而化热，应以辛凉甘寒药物为主，稍佐辛温。

崔明远擅于运用易水学派药物归经学说经验，以九味羌活汤化裁、辛温辛凉并用辨治外感、杂病。颜德馨：“余治四时感冒，首辨寒热虚实，总不忘乎时气疫气，故喜用清热解毒，但常灵活变通。若风寒遏表，症见高热无汗，形寒，头痛，鼻塞流涕等，则用宣肺开泄腠理，倡以寒温并用，如羌英汤(羌活、大青叶、蒲公英)发汗退热，亦可用于风热不著者，投之辄效”[8]。颜德馨此论能较好阐释崔明远辛温辛凉并用治疗外感之法。王乐匋也擅长寒温并用治疗外感病，认为寒药可逐邪，温药可扶正托邪，寒温并用也有调和阴阳功效[9]。寒温并用为外感病治疗重要方法，清代医家尤重视寒温融合，并积累了丰富经验[10]。擅用风药为易水学派用药特点之一，王好古阴证学说认为厥阴肝阳受损，可导致肝经所藏之血升发之气不足。崔明远认为解表药羌活、独活、苏叶、防风辛温升散，可升发肝经阳气，苏叶、薄荷兼有理气功效，为肝病常用之品。崔明远辛温辛凉并用治疗肝炎合并外感，也与保定地处北方，多风寒湿邪的地域特点有关，切合临床实用，为心得经验之谈。崔明远运用药物归经学说，并以辛温搜风驱邪佐以辛凉疏解郁热，潜阳助卫气逐邪而出，熄风以和营血，擅于继承和发展易水学派学术经验。

4 病案举例

选取笔者运用崔明远经验诊治外感病医案，诚请同仁指教。

病例一李xx，男，21岁，2022年1月2日行新冠病毒肺炎筛查结果阴性后来诊。发热咽痛1天。体温39.4 ℃，恶寒，身痛，鼻塞，流清涕，咽痛剧烈，咳嗽痰少，服热水后出微汗。咽部充血，扁桃体不大。舌红，苔白厚，脉浮紧。

处方：羌活6 g，独活6 g，防风9 g，苏叶6 g，白芷6 g，连翘12 g，元参9 g，鱼腥草15 g，炒杏仁9 g，牛蒡子9 g，前胡9 g，桔梗9 g，炒枳壳9 g，北豆根9 g，浙贝母6 g，生甘草9 g。水煎服，3剂。

2022年1月6日二诊。发热已退，鼻塞、咽痛减轻，偶有轻咳。舌尖红，苔薄白，脉滑。

处方：荆芥9 g，防风9 g，羌活9 g，白芷6 g，辛夷6 g，金银花9 g，鱼腥草20 g，连翘12 g，炒杏仁9 g，前胡9 g，桔梗9 g，炒枳壳9 g，浙贝母6 g，炙百部9 g，生甘草9 g。水煎服，3剂。回访已愈。

按：一诊患者外感风寒，内有郁热，以崔明远外感病验方加减。方中羌活、独活、防风、苏叶、白芷解表散寒，以除太阳阳明经风寒湿邪，连翘、元参、鱼腥草清解郁热，凉而不寒，炒杏仁、前胡、桔梗、炒枳壳宣肃肺气、升降气机止咳，牛蒡子、北豆根、浙贝母、生甘草利咽化痰。二诊患者外邪已减，故以荆芥、防风、羌活、白芷、辛夷散余邪，金银花、鱼腥草、连翘清解郁热，炒杏仁、前胡、桔梗、炒枳壳、浙贝母、炙百部、生甘草疏利肺气，利咽止咳。崔明远原方以犀角尖凉营为祛邪之品，也有防止病邪深入之意，临床运用时常以大青叶、鱼腥草、元参、山豆根等代替，也有良好功效。

5 结语

通过对笔记中崔明远经验进行整理、学习及研究发现：崔明远对于易水学派学术思想有深入研究。崔明远为易县人，擅于学习运用本地中医典籍，对于地域中医有良好的传承及发展。崔明远熟练引用《此事难知》原文，学术经验较好体现出运用药物归经、顾护脾胃、重视阳气等特点，深得易水学派学术思想精髓。笔记内容虽记录较简，但重点突出，内容多为临床精要，为心得经验之谈，有重要的临床实用价值。辑录笔记内容，力求较完整呈现崔明远外感病诊治学术经验，体现保定老一代中医前辈的学术风范。