中西医结合护理在脑卒中吞咽障碍康复中的研究进展

王雪静，谢仙萍，吴志萍，谢婷

(1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西白求恩医院临床技能实训中心，山西 太原 030001；3.安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012)

脑卒中是由各种病因引发的脑血管疾病急性发作，导致脑供血动脉狭窄或闭塞，或是非外伤性的脑实质出血，引起相对应症状及体征，又称“脑血管意外”，中医称为“中风”[1]。吞咽行为是一个高度复杂的神经肌肉配合过程，而吞咽障碍则是这种复杂和完整的感觉运动系统的损害，是中风后最常见的后遗症之一，超过50%中风患者预后存在不同程度的吞咽困难[2]。吞咽困难会增加脱水、电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎等风险，甚至造成窒息死亡，给患者的预后带来巨大挑战，导致生活质量下降[3]。近年来，中医特色护理技术优势不断凸显，国内外对中风后吞咽障碍的康复护理研究逐渐深入，但针对中西医结合的护理缺乏一套系统、规范化的康复护理方案。现将从中医辨证施护视角下，对吞咽障碍患者的口腔护理、饮食调护、情志护理、中医特色适宜技术、吞咽动作训练5个方面进行总结综述，旨在提高脑卒中吞咽障碍患者的生活质量，促进优质护理的发展。同时，提高医护人员应用中西医结合护理促进脑卒中吞咽障碍康复，为推进临床护理实践提供参考依据。

1 口腔护理

良好的口腔健康保健不单是在清洁和卫生方面发挥作用，在促进机体健康、预防龋齿和牙周炎等口腔疾病也发挥着举足轻重的作用，通过清除口腔异味，提高患者进食，改善营养摄入量，增强抵抗力，降低吸入性肺炎的发生率[4]。口腔健康保健的主要目的是维持口腔处于一种舒适、湿润和洁净状态以及预防口腔感染的发生。轻度吞咽障碍，部分患者因口腔肌肉配合度下降，在食物进入口腔时易引起食物的残留；重度吞咽障碍需进行鼻饲的患者，因不能经口进食以及口腔分泌物减少的情况，易发生口腔溃烂、感染等[5]。因此，饭后、鼻饲后清洁口腔就显得尤为重要。

近年来，很多学者在为患者进行口腔护理的同时，采取了一些特殊技术，如K点刺激、冷刺激、多点负压刺激、嗅觉刺激、咽喉部刺激等，不但满足患者的生理需求，还减少相关并发症的发生，促进吞咽功能的恢复。另外，冲吸式口腔护理、冷热口腔刷洗、冷热交替冲洗式、含漱法、口腔擦拭法等方法已在临床验证取得较好的效果。目前，采用味觉刺激的方式如酸、甜、苦、辣等，是当前研究热点。王玲等[6]指出将风油精作为一种口腔护理液，可以提高患者口腔舒适度，预防口腔疾病感染，减少相关并发症的发生。Wang等[7]也证实辣椒素可通过提高咽反射和肺功能，从而更好地预防及降低吸入性肺炎发生率，改善患者的吞咽功能，充分展示其对人类健康的利用价值。这些研究对于生活中价格低廉、方便获取的原材料改善患者的吞咽功能有重大研究意义，但需要注意分析物质的活性成分以及作用机制，在保证治疗有效性的同时也要保证患者安全。

2 饮食调护

2.1 间歇管饲

当前，为不能吞咽的患者提供营养、补液和基本药物的方式通常有鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。鼻胃管是处理吞咽障碍患者短期喂养的首选方法。然而，NGT插管过程常存在困难，且有时会发生食物返流、吸入性肺炎等并发症。PEG被认为是需要长期营养支持更为安全的方法，但他是一种侵入性手术，与疾病后二次发病和病死率增加的风险密切相关。间歇管饲是为减少鼻胃管或胃造口带来的弊端所研究的一种新型的替代方式，在进食前将胃管插入食管上中段，进食结束后拔出，间歇性给予患者必要的营养物质，国内外研究已逐渐在卒中吞咽障碍患者中开展间歇管饲[8-9]，且现已被《吞咽障碍康复护理专家共识》所推荐[10]。间歇管饲技术包括间歇性经鼻至食管、间歇性经鼻至胃、间歇性经口至食管、间歇性经口至胃4种途径。现已有研究[11]表明，间歇管饲可以改善卒中后吞咽障碍患者的营养状态，促进吞咽功能的恢复，还能减少吸入性肺炎的发生。而且，间歇管饲可以提高舒适度，保留患者自尊，自我形象得到改善。吞咽障碍的康复是一个循序渐进的过程，患者回家后如何护理成为问题，由此结合互联网观测技术，提出“互联网+延续性护理”，逐渐成为研究热点，未来可探索间歇管饲的多学科合作管理方案以及延续性护理在吞咽障碍的应用。

2.2 直接摄食管理

直接摄食训练即进食时采取的措施，主要是通过进食姿势调整、食物形态及食团性质、一口量的调整以及进食速度和环境的改进，使患者顺利完成摄食、吸入、咀嚼、吞咽等动作，进而提高吞咽的安全性和有效性[11]。直接摄食训练在吞咽障碍领域日益受到关注，国外已经开展多项以姿势调整及改变食团性质为中心的研究[12-13]。姿势调整是指调整头部或身体的姿势，在吞咽过程中起至关重要的作用。通过调整进食体位，如下巴向下、下巴向上、头部旋转、头部倾斜和躺下等，用于改变患者的环境来弥补解剖学和生理缺陷，但不是吞咽功能。姿势技术通过改变摄入食物的通过和速度减少气道误吸，这对于处在早期阶段的患者或吞咽困难治疗效果出现之前的患者是有益的，可以解除吞咽障碍的状态，对预防吞咽障碍引起的误吸有很大帮助。黄金英等[14]对30例脑卒中吞咽障碍患者分别采取30°、45°、60°、80°体位进行摄食试验，采用X线荧光透视检查法对吞咽状况进行评估，观察患者口腔及咽部是否有食物滞留、残存等情况，结果证实患者的会厌谷和梨状隐窝均未发生误吸等情况。张韶红等[15]将90例卒中后吞咽障碍患者分为3组，分别抬高床头15°、30°、45°，结果显示，抬高床头45°组，食物返流和吸入性肺炎发生率更低，并有利于患者呼吸。国外学者Park等[16]研究表明，相比直坐90°而言，向后倾斜45°能够更好地减少误吸以及口腔食物残留。宋垒垒[17]对69例脑卒中吞咽障碍患者分别给予30°、60°、90°仰卧位，并在X线透视下，让患者做仰头吞咽和头旋转吞咽的动作，以观察会厌谷和梨状隐窝部位食物残存情况，结果显示，误吸方面，30°防治效果最明显，90°效果最差；食物滞存情况，会厌谷部位，以90°最明显，30°、60°残留减少，梨状隐窝部位，三种体位无明显差异。配合仰头吞咽和头旋转吞咽动作后，60°仰卧位清理食物残留更有效，且清除容积也最多。综上所述，进食体位选择的具体角度对吞咽功能影响的相关研究尚存在不同的观点，今后可基于严格的大样本、多中心的随机对照试验，采用更加客观、严谨的测量指标探索姿势的具体角度，以寻求脑卒中吞咽障碍患者最佳适宜体位，降低误吸发生。针对食物形态的选择，推荐先易后难，适当黏性、密度均一、不易残留和松散的食物，如鸡蛋羹、老酸奶、布丁、果冻、藕粉、米糊等，循序渐进地从糖浆稠度、液体-水、布丁状稠度过渡。国内外从20世纪80年代开始研究增稠剂摄食训练用于脑卒中后吞咽障碍患者，但忽略了增稠剂带来的脱水、营养不良、口感差等不良反应。近年来，郝路路等[18]研究了葫芦巴胶对吞咽障碍患者的安全性，旨在探索天然食品的增稠效果来弥补人工增稠剂的弊端。国外学者研究了辣椒素食团与增稠剂治疗吞咽障碍患者的效果，在荧光视频透视镜下观察患者分别吞咽5 mL、10 mL、20 mL花蜜丸、布丁、含185.5 μg/g辣椒素辣椒酱的过程，结果表明，通过辣椒素食团训练能增强舌骨移位，改善舌骨肌群活动，减少口腔食物残留，缩短吞咽反应时间，降低咽部残留物的发生，提高吞咽障碍患者吞咽的安全性[19]。今后，为提高患者吞咽安全的客观性和精准度，在未来研究中可联合权威性的饮食分级标准，量化评估患者的饮食类型，提供最佳食物黏稠度，给予患者个性化的指导。

进食器具也会影响患者的吞咽状态。一口量是指最适合吞咽的每次入口量，正常人的每次入口量约为20 mL，而吞咽障碍患者能否经口进食或进食一口量均需要经过专业人员评估后方能决定，一般情况下，推荐一口量为5～20 mL。因此，选择精准化的进食器具显得至关重要。吕孟菊等[20]用10 mL无菌注射器灌注黏稠度不一的食品，依据其流速，观察10 s后注射器管内残余量，对食物进行分级判断，后根据患者个体化的情况给予不同量的食物。此种方式以临床最常见的器械作为测评工具，满足了患者所需的食物等级特性和进食一口量的精确度，保证进食安全及有效。直接摄食训练不是单单某一个部门就能完成，也需要联合多学科共同努力，今后可研究基于循证模式的脑卒中吞咽障碍直接摄食管理的方案构建及验证，将多个步骤综合改进来促进患者的康复，以更好服务患者，提高吞咽安全性，改善生活质量。

3 情志护理

吞咽与进食是人类基本的生理需求，是促进患者日常生活能力的重要组成。但中风吞咽障碍的患者无论是流涎或者留置胃管都会有损个人形象，甚至产生焦虑、抑郁情绪。因此，情志护理是促进患者康复的关键一环。

中医情志护理的常用方法有情志相胜法、移情易性法、发泄解郁法、谈心开导法、暗示疗法、静志安神法、五音疗法等。《内经》记载：“怒伤肝、思伤脾、喜伤心、恐伤肾、悲伤肺”。护理人员应该能够敏感识别不同心理状态的患者，采取情志辨证管理的方法，密切观察患者的表情、行为和态度，动态地评价其情志状态，根据患者个性化的情绪特征，运用“中医七情理论”疏导患者的不良情志，对悲观抑郁者采用以情胜情法，对易怒者采用呼吸减压法和祝由法[21]。护士以共情体验对患者实施心理干预，设身处地帮助患者，产生共情，减少其疾病中的负面情绪，才能收获良好的效果。

耳穴压豆是选准穴位，采用硬度较大的王不留行籽、决明子等进行贴压及刺激耳廓，通过经络气血传导，达到疏肝理气、通经活络、宁静安神、补气调和的治疗功效，具有标本兼治之益[22]。八段锦是一套独立完整的健身功法，具有疏通经络、养阴活血生津等功效，巩固患者的日常行为习惯，增强患者的生活自理能力，缓解悲观、焦虑等不良情绪[23]。艾灸疗法通过穴位传导，健脾养肝，疏肝理气，改善患者的临床证候[24]。研究表明，八段锦联合情志护理在稳定患者情绪上的作用凸显，可改善患者的心理状况，提高其治疗依从性和生存质量[25]。陈连珠等[24]研究显示，艾灸联合情志护理有助于改进患者对疾病的应对方式，降低其负性情绪，使其生活质量明显提高。由此可见，单一采取某一种中医特色护理措施，效果往往会有所受限，两种或多种方法联合使用必将成为研究发展的热门趋势。

4 中医特色适宜技术

4.1 针刺技术

中医认为，中风后吞咽障碍属于“暗痰”“喉痹”等，根源在脑，发病部位在喉。选取适宜的穴位，采取火针点刺、快刺，即刺即出不留针。袁影等[26]将火针应用于脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍患者，发现配合火针的治疗优于单一的常规康复训练，可明显改善吞咽障碍，促进患者的日常进食状态。“醒脑开窍针刺法”是由石学敏院士所创立，而通关利窍则是由醒脑开窍体系衍生而来，主要是通过病机认识和选穴组方与其他传统理论区别开来，针刺法不仅规定主穴处方，同时也注重依据辨证论治的原则，规定配穴方案[27]。因此，在针灸技术传承实践中依据吞咽过程中不同病理表现选择合适的配穴。李章晗等[28]将醒脑开窍针刺法联合呼吸训练应用于脑卒中吞咽障碍，结果显示，患者咽喉部的肌肉活动度明显增加，切实地改进了吞咽功能，同时也降低了相关并发症的发生。幸冰峰等[29]观察了通督调神针法在脑卒中吞咽障碍中的疗效，发现其疗效明显，究其背后机制，认为与脑血流动力学和神经营养因子水平显著相关。此外“项丛刺疗法”“头体针疗法”等也可改善脑卒中后吞咽障碍的情况，值得临床推广应用。

4.2 经穴推拿

经穴推拿是指运用点、按、揉、推等手法刺激特定的穴位，达到调节身体、疏通筋络、推进吞咽反射弧的修复和重建，改善患者的吞咽功能。范卉等[30]依据《针灸穴位图解》选择廉泉穴、风池穴、颊车穴、翳风穴、承浆穴、地仓穴进行治疗，院内干预联合延续护理16周后，患者的胃管拔除成功率有效提高，留置胃管时间显著缩短，患者的吞咽功能和日常生活活动能力也得到明显改善。赵萍等[31]选取了天突穴、廉泉穴、承浆穴、完骨穴和颊车穴，并采用揉法联合按法形成一种复合手法，促进了患者的吞咽功能，吸入性肺炎的发生率显著降低，提高了患者的生活质量。一项Meta分析也证实穴位按摩对改善吞咽功能的促进作用[32]。经穴推拿作为常用的中医治疗方法之一，因其经济效益、操作方便等优势，在一系列康复方法中尤为突出，如今，已成为国家中医药管理局中医适宜技术推广项目之一。值得注意的是，经穴推拿需经过严格的培训和考核，取得一定资质的专业人员方可进行。

4.3 穴位贴敷

穴位贴敷以“中医经络学”为依据，使用中草药配制成各式制剂，如膏、丸、散等，直接贴敷相对应的穴位，通过药物对穴位产生药理作用和刺激的一种治疗。马静丽等[33]用祛痰治呛方穴位贴敷治疗脑卒中吞咽障碍，刺激腧穴、颈项部特定经络，进而对迷走神经及舌下神经产生刺激，这些穴位均在咽喉部，使药物以最短途径进入机体，发挥治疗效果，改善患者的吞咽功能，提高生活质量。胡琳丽[34]选取天突穴、廉泉穴、人迎穴，根据中医辨证采用寒证中药方、热证中药方进行穴位贴敷，有效改善患者的摄食吞咽功能，营养状态得到纠正，推动了疾病康复进程。作为中医康复技术，通过对穴位的药物贴敷，达到调节脏腑气血、疏经通络的功能，减轻吞咽困难，充分发挥其优势，从而达到理想的康复效果。

5 吞咽动作训练

常用的吞咽动作训练有努力吞咽、舌握吞咽、声门上吞咽、shaker训练、mendelsohn吞咽法[35]。研究表明，通过吞咽动作训练能够强化吞咽困难康复，不同的吞咽动作有不同的训练效果，努力吞咽动作是患者吞咽口水或空气，做出吞咽的动作，增加咽部收缩肌和舌根肌肉的激活；舌握吞咽是用舌头轻轻捂住牙齿，使咽上收缩肌收缩增加；声门上吞咽通过屏住呼吸训练自主性喉前庭闭合效果；shaker训练是给予患者仰卧位，嘱患者只抬头，看看脚趾(不要抬起肩膀)，保持这个姿势1 s，然后低下头，此动作能使喉部抬高肌得到强化，改善舌骨上肌和食道上括约肌开口的力量和耐力；mendelsohn吞咽法是在患者一次正常吞咽后，当感觉到喉部向上移动时，挤压肌肉，保持此位置长达5 s后放松，完成吞咽，能够将喉部抬高和延长食管上括约肌开放的时长与宽度[36-37]。吞咽动作训练通过肌肉锻炼以达到协调肌肉的目的，驱动神经可塑性恢复。

6 小结

通过文献综述，将脑卒中后吞咽障碍患者康复中的护理措施如口腔护理、饮食调护、情志护理、中医特色适宜技术、吞咽动作训练进行系统梳理，便于临床有针对性地借鉴。将中医特色护理技术与国外研究相结合，一方面能更好地增强患者康复训练的效果，另一方面有助于提高吞咽障碍患者的身心健康和生活质量。然而，本研究发现，中医护理目前没有形成统一的专家共识，今后，应大力发掘中医特色护理巨大宝库，达成中西医护理共识，推进康复护理的发展。