术前直肠腔内超声联合会阴超声对直肠阴道瘘的诊断价值

于明秀，张文焕，吕文学，张峰，蒋雪梅，翟红丽，李建宁，谷超，王玉

1 山东中医药大学附属医院超声医学科，济南 250014；2 山东中医药大学第一临床医学院；3 山东中医药大学附属医院关节骨科；4 山东中医药大学附属医院肛肠科；5 山东中医药大学附属医院放射科

直肠阴道瘘（RVF） 是指直肠前壁和阴道后壁之间的病理性通道，临床典型症状为阴道排气、排便，可引起局部炎症反应及全身症状，严重影响患者生活质量及心理健康［1］。目前手术修复是治疗RVF的主要方法［2］。经直肠腔内超声（EAUS）操作简便易行，无需特殊准备，能够清晰显示直肠壁结构及内瘘口位置，腔内三维成像可从多角度、多切面显示瘘管的解剖形态，已广泛应用于肛管直肠病诊断。经会阴超声（TPUS）可以清晰显示会阴部皮下软组织结构、有无病灶及其与肛管直肠、阴道的关系。本研究观察EAUS 联合TPUS 多模态超声检查对RVF 的诊断效果，并探讨以此为依据选择RVF 治疗适当手术时机及手术方式的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年10 月—2021 年10 月山东中医药大学附属医院疑诊RVF患者56例，年龄10～72（38.5 ± 12.4）岁，病程2 个月～10 年。临床表现为阴道排气、排粪，部分伴有会阴部瘙痒、疼痛；查体部分患者可见肛周外瘘口。RVF 病因分别为先天性2 例（阴道闭锁术后1 例、合并肛门直肠畸形术后1 例）、暴力外伤后1 例、产道损伤6 例、直肠肿瘤术后10 例、妇科肿瘤手术后6 例、阴道肿物（前庭大腺囊肿）术后1例，妇科恶性肿瘤放疗后6例、肛周脓肿或肛瘘6例、克罗恩病1例、不明原因17 例。56例患者先行EAUS 联合TPUS 检查，然后再行手术治疗。本研究获山东中医药大学附属医院伦理委员会批准实施（批准文号：2021-15），患者对研究内容知情同意。

1.2 EAUS 联合TPUS 检查 检查仪器：BK Pro Focus2202 彩色多普勒超声诊断仪，配备经8838 型经直肠腔内探头（频率6～12 MHz），360°自动环形扫描并3D成像、线阵探头（频率4～12 MHz）、凸阵探头（2～6 MHz 频率）。检查方法：患者左侧膝胸卧位，先用高频线阵探头扫查肛周软组织，必要时结合低频凸阵探头；重点扫查会阴部皮肤、皮下软组织，观察有无皮肤缺损及瘘管结构。扫查直肠下段、肛管、阴道及直肠阴道膈，观察直肠、阴道之间有无管状回声。然后将套有避孕套的经直肠腔内探头伸入肛门，顺时针方向旋转扫查，取前正中位，启动360°自动扫描，获取三维图像。多切面观察瘘管位置及形态，测量并记录瘘口大小及距肛缘或阴道口距离，根据其内口在阴道或直肠中的位置确定瘘管的类型。观察瘘管的走行方向及其与括约肌和肛提肌的关系，检查括约肌有无损伤情况。所有获得的标准图像和动态视频都存储在机器中，用于后续的离线分析研究。

1.3 超声检查图像分析 导出存储在机器中的超声检查图像，由两名经验丰富的主治以上超声医生独立阅读和评估图像。如果存在分歧，两名医师一起重新评估图像，直到达成共识。TPUS 图像RVF表现：直肠前壁与阴道后壁间一条索样低回声，其内可见点、线状气体强回声，Valsalva 动作后可见直肠内气体线向前方移动。EAUS 图像RVF 表现：肛管或直肠黏膜连续性中断，可见管状低回声自肛管或直肠前壁通向阴道后壁。根据瘘口位置的高低，可将RVF 分为三类，即高位RVF（阴道侧瘘口位于或高于宫颈水平）、低位RVF（直肠侧瘘口位于或低于齿状线，而阴道侧瘘口位于或低于阴唇系）、中位RVF（位于高位、低位之间）［3-4］。此外，根据瘘管形态RVF 可分为单纯性RVF 和复杂RVF 两类。单纯性RVF指直接连接阴道和肛管的瘘管，瘘口为中低位，瘘管直径＜2.5 cm，瘘管的形状通常是一条直线。复杂RVF指瘘口位置较高，瘘管创面较大，除了主瘘管外还有分支；其分支可能通向于肛管直肠形成另外一个内瘘口，也可能走向会阴皮下形成皮下瘘，或向直肠阴道隔深处延伸形成内盲瘘，通常成 “Y” 形。

1.4 手术治疗 56例患者完成EAUS、TPUS检查后均行手术治疗。术中用探针或小血管钳探查，自肛管侧内口或阴道侧内口探入，若能否从另一侧探出，则可确诊RVF。或采用亚甲蓝试验，即自肛门内置入干净纱布，在阴道内置入擦拭亚甲蓝的纱布并轻轻按压，若肛门内纱布染色即可确诊RVF。手术治疗方法为瘘管切除术、直肠推移瓣修补术、经肛门括约肌修补术，手术入路为经直肠和经会阴两种途径。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布计量资料以± s 表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。超声诊断与手术探查的一致性采用Kappa 值判断。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 56例疑诊RVF患者EAUS联合TPUS超声检查结果 56例患者术前经EAUS联合TPUS超声检查，诊断为RVF 患者43例，其中单纯性20例、复杂性23例，高、中、低位RVF 分别为12、15、16 例；诊断阴道侧内瘘口39个、直肠侧内瘘口59个。

2.2 56例疑诊RVF患者手术确诊情况 56例经手术确诊为RVF 患者40 例，其中单纯性17 例、复杂性23 例，高、中、低位RVF 分别为12、14、14 例；其他为肛瘘14 例、阴道瘘2 例。手术确诊阴道侧内瘘口42个，直肠侧内瘘口60个。

2.3 EAUS 联合TPUS 诊断与手术结果一致性评价 以手术确诊RVF 患者为标准，EAUS 联合TPUS诊断RVF 的敏感度为95.00%（38/40）、特异度为68.75%（11/16）、阳性预测值为88.37%（38/43）、阴性预测值为84.61%（11/13）。EAUS 联合TPUS 诊断阴道侧内瘘口的敏感度为90.47%（38/42）、特异度为92.85%（13/14）、阳性预测值为97.34%（38/39）、阴性预测值为76.47%（13/17）；EAUS 联合TPUS 诊断直肠侧内瘘口的敏感度为93.33%（56/60）、特异度为40.00%（2/5）、阳性预测值为94.91%（56/59）、阴性预测值为33.33%（2/6）。EAUS 联合TPUS 诊断RVF、直肠侧内瘘口、阴道侧内瘘口与手术结果的一致性Kappa 值分别为0.82、0.89、0.92，均大于0.8，表明二者一致性较强。EAUS联合TPUS检查诊断及手术确诊RVF及瘘口情况见表1～3。

表1 EAUS联合TPUS诊断及手术确诊RVF情况（例）

2.4 EAUS 联合TPUS 测量内瘘口直径、高度与手术测量结果比较 手术确诊的40 例RVF 患者中，EAUS 联合TPUS 测量内瘘口直径、高度与手术测量结果比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表2 EAUS联合TPUS诊断及手术确诊阴道侧内瘘口情况（例）

表3 EAUS联合TPUS诊断及手术确诊直肠侧内瘘口情况（例）

表4 EAUS联合TPUS测量内瘘口直径、高度与手术测量结果比较 （mm± s）

表4 EAUS联合TPUS测量内瘘口直径、高度与手术测量结果比较 （mm± s）

3 讨论

3.1 RVF 病因 RVF 根据病因可分为先天性和后天性两种，成人RVF 以后天获得为主，先天性较少，先天性RVF 多合并肛门直肠畸形。后天引起RVF常见原因有产伤、直肠及妇科肿瘤手术、肛周感染、炎性肠病、恶性肿瘤放射性损伤等。早期文献报道认为，RVF 的主要原因是分娩时的产道损伤，占RVF 所有发生原因的85%～92%［5］。但近年报道显示，分娩时产伤已不是引起RVF 的主要原因，而直肠肿瘤手术及妇科手术成为主要因素。林国乐等［6］报道52 例RVF 病例中，病因为分娩时产伤者仅占 26.9%，而盆腔肿瘤手术后者占 67.3%。直肠肿瘤的低位保肛手术、吻合器的使用、妇科恶性肿瘤的放疗等因素，使RVF 成为了直肠及妇科手术后的常见并发症之一。本研究中，RVF 主要病因为盆腔恶性肿瘤手术及放疗，其次为肛周感染、产道损伤。

3.2 RVF 的临床诊断及治疗 临床一般根据患者临床症状及肛门、阴道指诊诊断RVF，必要时会应用探针或是注入亚甲蓝以辅助诊断。临床诊断对于单纯性低位RVF 辨别尚可，但对于复杂性高位RVF的诊断效果欠佳。RVF 不能明确瘘管数量及走行方向，易误诊漏诊，导致手术治疗不彻底，效果不佳。RVF 的治疗方法有非手术治疗、转流性造口及手术治疗。非手术治疗主要包括坐浴、局部冲洗、无渣饮食、口服抗生素、肠外营养等，适用于症状较轻的单纯型RVF；恶性肿瘤术后或放疗后RVF 患者，全身及局部情况差，则应行转流性肠造口术，为手术修补创造良好的条件。手术修补是治愈RVF 的唯一方法，手术方式有瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除修补术、经直肠或经阴道推移瓣修补术、组织瓣转移修补术、经腹或经腹腔镜手术等。手术入路有经腹、经阴道、经会阴及经肛门、直肠。在患者整体情况允许及局部感染控制好的情况下，应首选手术治疗，可明显提高患者生存质量。

3.3 RVF 的影像学诊断 虽然根据临床症状及肛门阴道指诊可以确诊大多数RVF，但临床诊断不能明确瘘管的走行方向及瘘口的精确位置，尤其是细小瘘及高位瘘；也不能判断有无括约肌损伤及合并感染情况，须结合影像学检查进行全面评估。影像学检查包括超声检查、X 线造影、阴道镜、CT、MRI 等［7-9］，目前应用较多的为经直肠腔内超声和MRI 检查。MRI 诊断RVF 的优点是扫描范围广，软组织分辨率高，通过多序列扫描，可获得盆底多个断面图像［10］，可从多个角度观察瘘管及瘘口，全面显示瘘管与阴道、肛管、直肠的关系，以及肛门括约肌的完整性。缺点为费用昂贵，检查不便捷，且不能动态观察。袁芬等［11］用MRI 直肠阴道造影诊断直肠阴道瘘患者27 例，其中22 例行手术治疗，结果MRI 显示内瘘口的准确性为 95.5%，瘘管显示准确性为100%。林杨皓等［12］研究表明MRI 直肠阴道造影诊断直肠阴道瘘分类及直肠侧、阴道侧内口均有较高的敏感度、特异度。近年来，超声诊断肛管直肠疾病常用的检查法有肛周体表超声、EAUS、三维EAUS（3D-EAUS）和超声造影（CEUS）等。吴长君等［13］应用经直肠双平面腔内超声诊断肛瘘及其分型，显示分型符合率为92.4%，内瘘口符合率为92.1%，主瘘管符合率为97.5%，支瘘管符合率为73.1%。雷向红等用经直肠双平面探头诊断RVF患者48例，诊断符合率100%；诊断直肠内瘘口及阴道外瘘口符合率均100%，诊断高位瘘、中位瘘、低位瘘分，均与手术结果相符。

3.4 EAUS 联合TPUS 超声检查RVF 的优势 近年来盆底超声发展迅速，检查方法简捷易行，价格低廉，可以更清晰地显示直肠阴道膈结构。超声可动态观察静息状态及Valsalva 动作后阴道及直肠的活动及二者的位置关系，可以清晰显示肛门括约肌及肛提肌有无损伤。目前，EAUS 已广泛应用于肛管直肠疾病的诊断，腔内贴近肠壁黏膜，频率更高，可清晰显示肛管及直肠壁结构层次及肛门括约肌，可精确显示瘘口位置及瘘管走行方向及与肛门括约肌关系。360°自动环扫探头可以3D成像，显示肛管整体观，并且可以多角度、多切面显示瘘管的走行及直肠侧、阴道侧瘘口的位置，弥补了二维超声视野小的缺点。TPUS 可采用线阵和凸阵探头相结合扫查会阴皮下软组织结构，可显示直肠阴道膈结构，探查直肠阴道之间有无瘘管，以及有无直肠阴道膈或会阴体的活动性炎症或脓肿。TPUS 已被广泛应用于直肠周围炎症的诊断，对于位于腔内探头局灶范围之外的复杂肛瘘，经会阴超声可能比腔内超声更有优势［14-15］。目前，对于RVF 患者多采用EAUS 检查，采用EAUS 联合TPUS 诊断RVF 的研究报道较少。本研究将EAUS 联合TPUS 诊断RVF 情况与手术结果进行比较，显示EAUS 联合TPUS 诊断与手术结果一致性较强，能较好显示RVF 瘘管形态及有无支瘘管，精准测量瘘口大小、位置，还可以判断有无合并肛周感染及括约肌损伤，尤其对于合并肛周感染的复杂肛瘘，可以确定分支瘘管数量及有误脓肿存在，可为外科手术方案的选择提供重要的影像学依据。

本研究不足之处：①本研究超声扫查深度有限，对于高位瘘显示欠佳；②本研究将手术结果定为诊断RVF 的金标准，但不同病例手术记录欠规范统一，统计结果可能存在偏差；③RVF 为少见病，本研究样本量较小，其结果的客观性有待大样本研究进一步验证。