远端通过导管推越技术机械取栓治疗大脑中动脉M1段急性闭塞

程天祥，程祖珏，卢 巍，阮良缵，刘 裕，赖贤良*

(1.江西省人民医院 南昌医学院第一附属医院康复医学科，江西 南昌 330000；2.南昌大学第二附属医院神经外科，江西 南昌 330000；3.中山市中医院神经外科，广东 中山 528400)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)发病后3个月内病死率约9%，致死/致残率约36%[1-3]，于发病6 h内行机械取栓疗效显著[4-8]，而于发病6～24 h[9]及6～16 h[10]行机械取栓亦有效。《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[11]将取栓时间窗调整为发病24 h内。远端通过导管推越(ADVANCE)技术治疗急性脑卒中效果良好[12]。本研究观察将治疗时间窗延长至16 h，以ADVANCE技术机械取栓治疗大脑中动脉M1段急性闭塞的疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月—2021年6月于南昌大学第二附属医院接受数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)引导下机械取栓的60例AIS患者，男33例、女27例，年龄18～89岁、平均(67.4±13.5)岁， 49例年龄18～79岁。其中28例采用ADVANCE技术首次取栓(观察组)、32例以血栓抽吸术取栓(对照组)。纳入标准：①影像学明确大脑中动脉M1段或颈内动脉合并大脑中动脉M1段闭塞且为责任病灶，参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[11]诊断为AIS。②发病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)0～1分。③满足以下各项之一，a.年龄≥18岁，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of health stroke scale, NIHSS)评分≥6分，Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分≥6分，发病至介入治疗动脉穿刺时间≤6 h；b.年龄18～79岁，NIHSS评分≥10分，发病6～16 h头部CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)示梗死体积<31 ml；c.年龄18～79岁，NIHSS评分≥20分，发病6～16 h头部CTP示梗死体积31～51 ml；d.年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，发病6～16 h头部CTP提示梗死体积<21 ml；e.发病6～16 h头部CTP示核心缺血区<70 ml，低灌注区与坏死区的体积比值>1.8，且不匹配区域>15 ml[10-12]。排除标准：①头部平扫CT提示脑出血；②静脉溶栓后闭塞动脉再通良好，症状缓解；③单纯颈动脉闭塞；④合并大脑中动脉M2段闭塞；⑤严重心、肝、肾功能不全；⑥药物控制后血压>180/110 mmHg；⑦随机血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑧家属拒绝治疗方案或无法完成随访。治疗前家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 对符合静脉溶栓标准者予阿替普酶、尿激酶，桥接血管内治疗[11]。以Siemens Artis Q Biplance或Canon INFX-9000C DSA机为引导设备。行静脉+气管插管全麻或静脉镇静+穿刺点局麻。常规消毒后，经股动脉穿刺置入8F动脉短鞘(Terumo)，将5F猪尾导管(Cordis)置于主动脉弓部造影，观察颅内血管闭塞及代偿情况。采用8F Guiding导管(Cordis)、5F Navien导管(EV3)、0.035inch泥鳅导丝、Rebar18微导管(EV3)及Synchro2微导丝(Stryker)建立取栓系统，Guiding、Navien及微导管尾端连接Y阀及三通接头，持续滴注生理盐水。以Synchro2微导丝导引Rebar18微导管进入大脑中动脉M2段，造影观察闭塞段远端。

1.2.1 ADVANCE取栓 确定闭塞段远端后置入4 mm×20 mm Solitaire FR支架(EV3)，静置5 min后关闭导管尾端滴注，于Guiding导管及Navien导管尾端三通管连接负压吸引后，将Guiding导管及Navien导管同轴向前推送，待Navien导管头端到达血栓远端并与之完全齐平时加以固定，撤出微导管，之后回撤支架，将其连同血栓撤出体外。于Navien导管尾端连接负压吸引，如未能抽出血流，则采用血栓抽吸术抽吸残余血栓。见图1、2。

图1 以ADVANCE技术取栓示意图 A、B.将中间导管尾端接通负压吸引后，向前推送使之越过血栓及支架远端； C、D.固定中间导管，回撤支架及血栓至体外

图2 患者男，67岁，右侧颈内动脉合并大脑中动脉M1段急性闭塞，予ADVANCE技术取栓 A.治疗前主动脉造影图示右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞； B.经微导管造影确定右侧大脑中动脉M2段通畅； C～E.以支架固定血栓，将5F Navien导管头端(短箭)向前推进至与支架远端(长箭)齐平，固定Navien导管，回拉取栓支架至体外； F.ADVANCE取栓后，造影图示右侧颈内动脉及大脑中动脉通畅

1.2.2 血栓抽吸术 停止Guiding及Navien导管尾端滴注，连接负压吸引。将Guiding及Navien导管同轴向血栓远端推送，使Navien导管头尽可能向前，若其无法到达血栓远端，则经微导管释放4 mm×20 mm Solitaire FR支架(EV3)，利用支架锚定作用向前推送Navien导管直至抵达血栓远端，经微导管回收支架并缓慢回撤Navien导管，同时行抽吸取栓，待抽出至少20 ml血液且无血栓为止。遇Navien导管堵塞时，在持续负压吸引下将其连同血栓撤出体外，另以Guiding导管桥接Navien导管并持续抽吸至回抽血液中无明显血栓。如首次抽吸取栓未能成功，则根据造影所见决定继续抽吸取栓或以支架取栓/支架进行联合抽吸取栓加以补救，控制抽吸取栓总次数≤3次。

必要时根据病情实施动脉溶栓、球囊扩张成形及支架植入术，以重建血管。术后予药物对症支持治疗。

1.3 观察指标 取栓后即刻造影，评估改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis classification for cerebral infarction, mTICI)，2b～3级为血管再通；观察有无血管痉挛。首过效应(first-pass effect, FPE)指首次取栓后即刻造影mTICI 3级[13]。术后24 h行颅脑CT平扫，评估有无颅内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)、远端栓塞(病变血管供血靶区新发梗死灶)及新发梗死(病变血管供血靶区外新发梗死灶)。术后1周行NIHSS评分，将ICH患者NIHSS评分较术前增加≥4分定义为症状性ICH(symptomatic ICH, sICH)。术后90天行mRS评分，0～2分判定为预后良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，行Mann-WhitneyU检验比较。采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 60例AIS患者基线资料比较

2.2 疗效 2组术后mTICI分级2b～3级占比均较术前升高(χ2=45.161、54.471，P均<0.010)，术后1周NIHSS评分与术前差异均无统计学意义(Z=-1.813、-1.924，P=0.070、0.054)。观察组血管再通成功率为89.29%(25/28)，对照组为93.75%(30/32)，组间差异无统计学意义(P=0.876)；观察组FPE率为53.57%(15/28)，高于对照组[15.63%(5/32)，P<0.05]，穿刺至血管开通时间及首次血管再通取栓次数均少于对照组(P均<0.01)。组间其余指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 并发症 观察组术中血管痉挛发生率低于对照组(P<0.05)。组间其余并发症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 60例AIS患者接受机械取栓后观察指标比较

3 讨论

目前相关指南[11]将AIS闭塞性病变血管内治疗时间窗延长为发病24 h内。机械取栓为治疗AIS闭塞性病变的方法之一，可分为抽吸取栓术、支架取栓术及抽吸联合支架取栓术等[14]。相比单纯支架取栓术，直接抽吸取栓使直径<50 μm软血栓破碎风险增高；标准取栓技术抽吸联合支架取栓，即取栓时将中间导管停留在颈内动脉末端、操作过程中固定中间导管而将支架向中间导管移动则对防止硬血栓逃逸更有优势[15]。

ADVANCE技术指在取栓过程将中间导管向支架远端位移，可减少支架与血管壁之间的相对运动、降低出血风险，并缩短支架回拉至导管的距离，减少支架带动血栓移动时发生破碎，以及经过血管分叉部位时血栓逃逸及术中血管痉挛等风险。ADVANCE操作过程中，导管占位效应、提前停止导管尾端生理盐水滴注、撤出微导管增加抽吸面积及导管接通负压吸引等操作均可有效阻断走向目标大脑中动脉的血流而与支架形成协同作用，有效降低血栓逃逸概率；在支架的锚定作用下更易将中间导管推送至血管远端，支架抽离导管后可利用中间导管再次抽吸剩余血栓，以提高取栓效果；遇合并近端串联闭塞、导引导管难以通过时，可采用“球囊接力”技术，即以球囊扩张近端闭塞位置后，使导引导管快速通过近端病变。向前推进中间导管时感受到明显阻力可能与合并颅内动脉粥样硬化性狭窄有关，可停止推进回拉支架而转行联合取栓。

相比标准技术，采用ADVANCE技术取栓治疗急性前循环缺血性脑卒中术后90天预后良好率(61.2%vs. 74.1%)及血管再通率(64.6%vs. 87.1%)均更高，新发梗死率(6.4%vs. 0)及远端栓塞率(12.9%vs. 6.4%)均更低[12]。FPE患者术后90天预后良好率较首次取栓未再通患者更高[16]。本研究纳入病例均为发病至介入治疗动脉穿刺时间≤16 h的大脑中动脉M1段急性闭塞患者，治疗后观察组FPE率较高、穿刺至血管开通时间更短且首次血管再通取栓次数更少，术中血管痉挛发生率更低，提示扩展治疗时间窗后，以ADVANCE技术对大脑中动脉M1段急性闭塞AIS患者取栓后FPE率更高，有利于促进其术后90天预后良好；2组术后1周NIHSS评分均较术前下降，观察组术后90天预后良好率高于对照组，但差异均无统计学意义，可能与样本量较小及对照组采取支架取栓补救后血管再通率较高有关。

综上，治疗时间窗延长至16 h，并以ADVANCE技术机械取栓治疗大脑中动脉M1段闭塞安全、有效。但本研究样本量少，且均来自单中心，有待后续进一步观察。