微波消融与手术切除治疗孤立性T1N0M0期甲状腺乳头状癌

魏 莹，杨 猛，赵朕龙，彭丽丽，李 妍，卢乃聪，伍 洁，于明安*

(1.中日友好医院介入医学科，2.普通外科，北京 100029)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)占甲状腺癌的80%～85%，预后良好，患者10年总生存率高于90%[1-2]。2015年美国甲状腺协会关于分化型甲状腺癌患者管理指南建议对低风险、非转移性T1a PTC采取主动监测策略[3]；但高风险临床结局等问题仍存在，且8.7%～32.0%患者接受延迟手术[4]。手术切除(surgical resection, SR)为相关指南[3,5-6]推荐的治疗PTC方式。本研究对比观察微波消融(microwave ablation, MWA)与SR治疗孤立性T1N0M0期PTC的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月—2021年10月728例于中日友好医院接受MWA(MWA组，n=364)或SR(SR组，n=364)治疗的孤立性T1N0M0期PTC患者，男177例、女551例，年龄18～80岁、平均(43.90±11.94)岁；T1a期599例，T1b期129例；均经病理证实PTC；肿瘤最大径≤2 cm；无甲状腺外侵犯、区域淋巴结转移、远处转移(即临床分期T1N0M0)[7]。排除随访时间<6个月或有甲状腺癌家族史及颈部放射性暴露史者。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗前评估 治疗前行颈部超声(MWA组加行超声造影[8])、颈部及胸部CT检查和超声引导下针吸/组织学活检及实验室检查(血常规、甲状腺功能和凝血功能等)；记录超声所见PTC特征，包括位置、大小、回声、边界、形态、血管及微钙化等。

图1 患者男，33岁，甲状腺右叶PTC A.消融前二维超声声像图示甲状腺右叶下极单发低回声病灶； B.消融前超声造影动脉期图示病灶呈不均匀低增强； C.于超声引导下对病灶行MWA； D.消融后超声造影动脉期图示病灶已被完全消融 (白箭示病灶，黑箭示微波电极)

1.3 仪器与方法

1.3.1 MWA 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，频率8.4～9.0 MHz线阵探头；南京亿高智能微波仪、17G水冷电极，康友医疗KY2000微波消融仪、T3型甲状腺专用水冷微波天线。嘱患者仰卧，常规行颈部消毒、铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉；于超声引导下以18G PTC针于甲状腺被膜周围注射生理盐水，分离甲状腺与周围重要结构(气管、食管、血管及喉返神经等)，根据病灶位置于甲状腺被膜外注射0.5%利多卡因；将消融针经皮插入病灶内，以功率30 W行多点扩大消融，每点消融15～20 s，直至强回声完全覆盖病灶并超出病灶边缘至少2 mm，期间持续经18G PTC针注入生理盐水，维持甲状腺被膜与周围重要结构距离大于0.5 cm；消融后3～5 min行超声造影，评估消融范围，以无增强区覆盖整个病灶并超过其边缘至少2 mm为完全消融(图1)，否则立即追加消融。术后局部按压30 min，以超声观察有无局部出血等并发症。

1.3.2 SR 遵循甲状腺乳头状癌管理相关指南[3,5-6]步骤。嘱患者仰卧、过伸颈部，行气管插管及全身麻醉；常规消毒铺巾后，于胸骨切迹上两横指切长5～8 cm横向弧形切口；保护喉返神经和甲状旁腺后，行甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术；术毕逐层缝合，行负压引流。

2组治疗完成后，记录手术时间、术中出血量及术后住院时间。

1.4 随访 于术后1、3个月随访，之后每6个月随访1次，记录有无并发症、甲状腺功能及有无疾病进展等。参照文献[9]标准，根据超声所见判断有无颈部淋巴结转移；疑有淋巴结转移时行病理检查。以病理证实局部复发、活检或手术确诊新发PTC、病理证实颈部淋巴结转移、影像学证实远处转移及PTC相关死亡为疾病进展。记录MWA后病灶体积缩小率和肿瘤消失率。病灶体积缩小率=(术前病灶体积-术后病灶体积)/术前病灶体积×100%。

1.5 统计学分析 采用Stata 15.0统计分析软件。以±s表示正态分布计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料，组间行Wilcoxon秩和检验。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。采用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank检验评估疾病进展和肿瘤消失率。采用Cox风险比例回归模型计算疾病进展风险比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者基线资料差异无统计学意义，见表1。

2.2 治疗相关指标 MWA组364个病灶均一次性消融完全，成功率100%。SR组364例中，77例(T1a 60例+T1b 17例)接受甲状腺全切术，25例(T1a 20例+T1b 5例)接受甲状腺次全切除术，262例(T1a 216例+T1b 46例)接受甲状腺叶切除术，成功率均为100%。

MWA组及SR组手术时间分别为23(14，38)min及72(33，180)min，术中失血量分别为2(1，5)ml及10(8，30)ml，术后住院时间为1(1，3)天及2(1，6)天，差异均有统计学意义(P均<0.01，表2)。MWA组术后未见明显甲状腺及甲状旁腺功能低下；SR组术后152例(T1a 123例+T1b 29例)甲状腺、3例(T1a 2例+T1b 1例)甲状旁腺功能减退。

2.3 随访 MWA组随访6～74个月，中位随访时间25个月；SR组随访6～71个月，中位随访时间24个月。期间MWA组16例[T1a 10例+T1b 6例，包括局部复发1例(T1a)、新发PTC 12例(T1a、T1b 各6例)及颈部淋巴结转移3例(T1a)]、SR组15例[T1a 12例+T1b 3例，包括新发PTC 11例(T1a 10例+T1b 1例)及颈部淋巴结转移4例(T1a、T1b 各2例)]疾病进展；总T1期及T1a、T1b期PTC组间疾病进展情况差异均无统计学意义(P均>0.05)，见图2。

SR组11例术后14～62个月经病理证实对侧新发PTC，1例接受MWA、4例再次SR、6例随访监测；4例术后11～53个月经病理证实颈部淋巴结转移，1例选择MWA、3例选择SR(颈部淋巴结清扫)。MWA组1例术后10个月疑局部复发并经甲状腺全切术后病理证实；12例术后22～56个月经病理证实新发PTC(同侧3例、对侧9例)，其中8例接受MWA、4例随访监测；3例术后18～32个月经病理证实颈部淋巴结转移，均接受MWA。

MWA组17例术后声音嘶哑，均于6个月内自行恢复。SR组11例术后声音嘶哑，其中9例于6个月内自行恢复、2例永久性声音嘶哑；血肿造成气道阻塞2例，均接受手术清除血肿；2例感染，均接受清创术；永久性甲状旁腺功能减退3例。组间并发症发生率差异无统计学意义(χ2=-3.36，P>0.99)。

至随访期末，MWA组T1期PTC缩小率为89.45%～100%，其中T1a及T1b期分别为92.17%～100%及86.84%～100%(表3)；T1期PTC肿瘤消失率为70.60%(257/364)，其中T1a及T1b期分别为73.09%(220/301)及58.73%(37/63)，T1、T1a及T1b期中位肿瘤消失时间分别为16、15及19个月，且T1a期消失时间显著短于、消失率显著高于T1b 期PTC(P均<0.05，图3)。107例肿瘤未消失，其中73例随访时间不足12个月。

表1 T1N0M0期PTC患者基线资料比较

表2 T1a、T1b期PTC患者手术情况及术后并发症比较

3 讨论

MWA治疗T1a[10-12]及T1b[13-14]期PTC的疗效及安全性均较佳。MWA与SR治疗T1a期PTC的对比研究[15-16]显示，两种方法均安全、有效，且随访期内疾病进展差异无统计学意义。有学者[17-18]以射频消融及SR治疗T1b期PTC，发现组间局部肿瘤进展差异亦无统计学意义(4.4%vs.2.2%)。

本研究以MWA与SR治疗T1N0M0期PTC后疾病进展差异无统计学意义，但MWA组于局麻下完成，术中失血量更少、手术时间及术后住院时间更短。本研究MWA组及SR组T1b期新发PTC分别为6例及1例，与既往研究[19]结果相符；可能术前超声无法显示的部分微小病变于术后随访期间发展为“新发”PTC[20]，而SR、特别是甲状腺全切术有助于全面清除病灶，降低新发PTC发生率。PTC易合并颈部淋巴结转移，但本研究2组颈部淋巴结转移率均较低，可能与影像学难以检出部分隐匿性淋巴结转移有关；组间颈部淋巴结转移率差异无统计学意义，主要与MWA创伤小、可较好地保护淋巴系统结构和功能有关。

声音嘶哑为热消融治疗PTC术后最常见并发症，且多可自行恢复[21]，主要归功于应用液体隔离技术及以高频超声实时引导监测[22]。本研究2组术后并发症发生率差异无统计学意义，而永久性声音嘶哑仅见于SR组2例。甲状腺功能减退为SR术后常见表现。本研究SR组152例术后出现甲状腺功能减退，而MWA组未见，表明MWA对甲状腺功能无明显影响。

图2 MWA或SR后T1N0M0期PTC疾病进展的Kaplan-Meier曲线 A.T1N0M0; B.T1aN0M0; C.T1bN0M0

表3 MWA后T1N0M0期PTC肿瘤体积变化

图3 MWA后T1N0M0期PTC肿瘤消失率的Kaplan-Meier曲线

综上， MWA治疗孤立性T1N0M0期PTC的安全性及有效性与SR相当。但本研究为回顾性研究，纳入T1b期PTC样本较少，且随访时间有限，需进一步完善。