输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗肾多发性结石的临床研究

黎德林 黄恒海 陈值权 龙勇新 林圣皓

广西壮族自治区梧州市工人医院泌尿外科，广西梧州 543001

肾结石是泌尿系统的常见病，会损伤肾脏组织，引发肾区、上腹部剧烈疼痛，影响患者正常生活和工作，还会引起肾积水，病情严重时可导致肾衰竭[1-2]。肾多发性结石是临床危害性较大的肾结石类型，同时也是临床治疗的热点及难点。目前肾结石的治疗方式有药物治疗、体外冲击波碎石治疗、手术治疗等，对于肾多发性结石患者来说，药物治疗和体外冲击波碎石治疗难以达到完全清除结石的效果，因此多以手术治疗为主。输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是肾多发性结石患者常用的手术方式，其具有创伤小、安全性高、术中出血量少等优点[3-4]。但由于部分患者存在结石数量多、分布广泛等问题，所以单纯RIRS的清除结石效果并不理想，尤其对肾盂漏斗角度较小的肾下盏结石，若强行碎石可导致并发症发生率明显增加。可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前通道最小的微创术式，可在超声辅助下明确结石位置，并且能通过自带的摄像系统直接观察到穿刺针通过脂肪、肌肉、肾脏组织直达结石的过程，安全性较高[5-6]。本研究分析输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗肾多发性结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月梧州市工人医院诊治的106例肾多发性结石患者进行研究。纳入标准：①符合肾多发性结石的诊断标准[7]；②经超声、静脉尿路造影、CT检查确诊；③患者具备RIRS及PCNL的手术指征；④患者或家属知情同意。排除标准：①合并严重心肺疾病无法耐受手术患者；②合并感染性疾病患者；③合并凝血功能障碍患者；④合并恶性肿瘤患者；⑤合并严重糖尿病、高血压患者；⑥合并输尿管连接部狭窄患者；⑦妊娠期或哺乳期女性。将上述106例患者采用随机数表法分为对照组A（n=35）、对照组B（n=35）和治疗组（n=36）。对照组A中男18例，女17例；年龄32～65岁，平均（48.51±8.33）岁；病程2～35个月，平均（14.25±4.16）个月；结石 直 径1.5～2.6 cm，平均（1.77±0.71）cm。对照组B中男19例，女16例；年龄31～65岁，平均（48.46±8.29）岁；病程2～34个月，平均（13.94±4.27）个月；结石直径1.3～2.7 cm，平均（1.78±0.52）cm。治疗组中男19例，女17例；年龄31～65岁，平均（48.48±8.31）岁；病程2～34个月，平均（14.12±4.23）个月；结石直径1.5～2.5 cm，平均（1.84±0.63）cm。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组A采用RIRS治疗，患者在术前2周进行患侧双J管置入操作，予全身麻醉并取截石位，取出留置的双J管后将输尿管硬镜（桐庐万禾医疗器械有限公司）置入输尿管腔内进行观察，置入斑马导丝（德国莱凯公司，ST-32150）并沿导丝置入输尿管鞘，经鞘置入输尿管软镜（广州多得医疗设备服务有限公司），发现结石后采用200 μm钬激光（科医人医疗激光公司，75 W）对结石进行碎石操作，功率为20～35 W，术后常规留置双J管。对照组B采用PCNL治疗，患者给予全身麻醉并取截石位，在患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，留置输尿管导管并固定。患者由截石位改为俯卧位，在超声（加拿大Ultrasonix Medical Corporation 公司，Sonix GPS）引导下使用18G穿刺针进行穿刺，达到目标肾盏，穿刺成功后，将通道逐步扩张至18F再置入肾镜，发现结石后用550 μm钬激光光纤（功率20～35 W）将结石击碎。治疗组采用输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗，取斜仰卧截石位，采用RIRS治疗后，对输尿管软镜难以发现的结石或输尿管软镜难以粉碎的结石，使用超声检查确定位置，采用F4.8起微通道经皮肾镜连接图像系统后进行可视穿刺，见到结石后置入200 μm钬激光光纤（功率20～35 W）将结石击碎。

1.3 观察指标及评价标准

①记录三组患者的手术时间、术后住院时间、术后疼痛情况。术后采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估三组患者的疼痛情况，评分范围为0～10分，评分越高表示患者疼痛感越强[8]；②分别于术前和术后1 d采集三组患者空腹静脉血3 ml，使用全自动生化分析仪（日本奥林巴斯公司，AU5400）评估患者的白细胞计数及血红蛋白水平；③记录三组患者术后镇痛药使用情况、碎石成功率、术后4周清石率。若患者CT或X线结果显示无结石残留或残留结石碎片＜4 mm且不存在临床症状则表示清石成功；④记录三组患者术后发生感染、迟发性出血、发热、周围脏器损伤并发症的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的手术相关指标比较

治疗组的手术时间大于对照组A，治疗组的术后住院时间、术后VAS评分小于对照组B，对照组A的手术时间、术后住院时间、术后VAS评分小于对照组B，差异有统计学意义（P＜ 0.05），治疗组与对照组B的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗组与对照组A的术后住院时间、术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 三组患者的手术相关指标比较（±s）

表1 三组患者的手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术后住院时间（d）术后VAS评分（分）治疗组 3690.36±15.01 2.78±0.79 2.54±1.21对照组A 3572.85±13.27 3.04±0.73 2.58±1.24对照组B 3586.72±14.84 4.16±0.61 3.57±1.55 F值 14.527 37.134 6.661 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 t治疗组与对照组A比较值 5.202 1.439 0.138 P治疗组与对照组A比较值 ＜0.001 0.155 0.891 t治疗组与对照组B比较值 1.027 8.222 3.126 P治疗组与对照组B比较值 0.308 ＜0.001 ＜0.003 t对照组A与对照组B比较值 4.122 6.965 2.951 P对照组A与对照组B比较值 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 三组患者的白细胞计数、血红蛋白水平变化比较

三组患者术前的白细胞计数、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；三组患者术后1 d的白细胞计数高于术前，血红蛋白水平低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；且三组患者术后1 d的白细胞计数、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞ ＞0.05）。见表2。

表2 三组患者的白细胞计数、血红蛋白水平变化比较（±s）

表2 三组患者的白细胞计数、血红蛋白水平变化比较（±s）

注 与术前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 白细胞计数（×109/L） 血红蛋白（g/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d治疗组 36 5.88±0.57 10.17±1.07a 125.43±12.14 120.01±10.57a对照组A 35 5.71±0.82 10.29±0.99a 119.96±11.35 114.43±10.88a对照组B 35 6.05±0.74 10.60±0.77a 122.37±11.81 117.11±10.12a F值 1.971 1.915 1.926 2.495 P值 0.144 0.152 0.151 0.087

2.3 三组患者的镇痛药使用率、碎石成功率、术后4周清石率比较

治疗组和对照组A镇痛药使用率低于对照组B，治疗组术后4周清石率高于对照组A和对照组B，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗组与对照组A镇痛药使用率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），对照组A与对照组B术后4周清石率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；三组患者的碎石成功率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 三组患者的镇痛药使用率、碎石成功率、术后4周清石率比较[n（%）]

2.4 三组患者的并发症发生情况比较

三组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 三组患者的并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着人们饮食结构的变化，导致肾结石的发病率呈明显上升趋势[9]。肾结石在男性中的患病率略高于女性，并且多发群体为青壮年[10]。肾结石的治疗原则是清除结石，解除尿路梗阻，改善肾功能。肾多发性结石属于肾结石中较为复杂的一种，可致肾功能严重受损，降低患者的生活质量，所以临床上对肾多发性结石的治疗显得至关重要。手术是治疗肾多发性结石的主要手段，但单一手段治疗仍存在一定局限性，难以将结石完全清除，残余结石会不断增大并再次进入肾盂、输尿管，所以多种治疗手段联合更具有优势[11-12]。RIRS和PCNL是治疗肾多发性结石的常用微创术式，均具有创伤小、痛苦轻、术后恢复速度快等显著特点[13]。RIRS是使用直径3 mm左右的柔软细镜经人体天然的泌尿系统腔道从而将肾结石击碎。可视穿刺F4.8超微通道PCNL具有世界上最小的经皮肾通道，在治疗过程中无需进行通道扩张，并且可实现直视穿刺，一步完成碎石，同时术后不用留置肾造瘘管[14]。

本研究中，治疗组的手术时间大于对照组A，治疗组的术后住院时间、术后VAS评分小于对照组B，对照组A的手术时间、术后住院时间、术后VAS评分小于对照组B，差异均有统计学意义，治疗组与对照组B的手术时间差异无统计学意义，治疗组与对照组A的术后住院时间、术后VAS评分差异无统计学意义，提示输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗虽然不会缩短手术时间，但可以使患者术后住院时间更短，术后疼痛程度更低。本研究中，三组患者术后1 d的白细胞计数、血红蛋白水平差异无统计学意义，提示输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗与常规术式相比较并不增加出血及感染的风险。本研究中，治疗组和对照组A镇痛药使用率低于对照组B，治疗组术后4周清石率高于对照组A和对照组B，差异均有统计学意义，治疗组与对照组A镇痛药使用率差异无统计学意义，对照组A与对照组B术后4周清石率差异无统计学意义，三组患者的碎石成功率差异无统计学意义，提示输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗可有效提高清石效果，降低镇痛药物使用率，推测是由于可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗能处理RIRS不能处理的残余肾盂、肾盏内结石，从而提高清石效果，同时手术创伤更小，患者的疼痛程度更低，可有效降低镇痛药物使用率。本研究中，三组患者术后感染、迟发性出血等并发症总发生率差异无统计学意义，提示输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗不会增加术后并发症发生率，安全性较高。究其原因，可能是可视穿刺经皮肾镜可帮助医生直接观察到穿刺针所经过的解剖界面，能尽可能避免对周围脏器造成损伤，降低出血可能性，同时术中留置输尿管鞘可让肾盂内保持低压状态，防止菌尿逆行，从而降低发生感染、发热的概率[15]。

综上所述，输尿管软镜联合可视穿刺F4.8超微通道经皮肾镜治疗肾多发性结石的临床效果显著，可有效提高结石清除成功率，降低手术并发症，值得临床推广使用。