出院准备服务对脑卒中患者干预效果的meta分析

冯岑岑 余雨枫 陈 旭 王 梅 秦 煜

成都中医药大学护理学院，四川成都 610072

脑卒中是常见的脑血管疾病，是我国成年人致死和致残的首位原因，具有高发病率、致残率、病死率和复发率的特点，因此对于改善脑卒中患者的结局至关重要[1]。脑卒中患者常会伴有肢体活动等障碍，从而对日常生活产生了严重的影响，导致患者的自我效能感降低，从生理、心理上给患者带来了极度的痛苦，进而降低了患者的生存质量。出院准备服务是指从医院过渡到社区、家庭或下级医疗机构的护理过程，包括评估、计划、实施、随访及评价，保护了患者在转介中的安全，改善了延续性护理服务[2]。当前，我国对出院准备服务的研究尚未成熟[3]，且未有关于出院准备服务对脑卒中患者干预效果的meta分析，因此，本研究采用系统评价方法来研究出院准备度对脑卒中患者的影响，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：研究对象年龄≥18岁；符合1999年全国脑血管病会议诊断标准的脑梗死或脑出血且为初发的患者；意识清楚，无认知及视听障碍，无其他重大疾病者。干预措施：出院准备服务和常规护理；结局指标：日常生活活动能力；自我效能感；出院准备度；二次脑卒中发生率。研究类型：随机对照试验。

文献排除标准：重复报道、数据不完整、报告等类型文献。

1.2 文献检索方法

检索时限为建库至2022年2月，检索中国知网、万方、维普、中国生物文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science数据库。中文检索词为“出院准备服务/出院计划/延续性护理”“脑卒中/脑出血/脑梗死/脑血管疾病/脑血管意外”；英文检索词为“Patient discharge/Discharge guidance/Discharge instruction/Discharge planning”“Stroke/Cerebral stroke/Cerebralvascular accident/CVA”。

1.3 文献筛选与资料提取方法

2名研究人员独立筛选文献，若出现分歧，则经双方讨论或由第3方进行仲裁。提取内容：文献基本信息；研究对象的资料；干预措施；结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

2名研究者依照Cochrane随机对照试验评价工具进行评价，出现分歧由第3方进行仲裁。完全符合条目，为A级；部分符合条目，为B级；完全不符合条目，为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3进行meta分析。相对危险度（RR）为二分类变量效应指标，连续型变量采用均数差（MD）为效应指标，95%可信区间（CI）表示各效应量。当P＞0.1、I2＜50%，采用固定效应模型；若P≤0.1、I2≥50%，采用随机效应模型。异质性高的可采用亚组分析、敏感性分析或定性描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得1626篇文献，最终纳入12篇文献，其中11篇为中文[4-14]，1篇为英文文献[15]，共1244例研究对象。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 meta分析结果

2.4.1 日常生活活动能力 共有9篇原始研究采用Barthel指数（BI）评定量表对脑卒中患者出院后日常生活活动能力进行评分，选择固定效应模型分析，结果表明出院准备服务能够提高脑卒中患者的日常生活活动能力，差异有统计学意义[MD=7.86，95%CI（6.48，9.23），P＜ 0.000 01]，见图2。

图2 日常生活活动能力meta分析

2.4.2 自我效能感 共有4篇原始研究采用自我效能感评分量表对脑卒中患者出院后的自我效能感进行评分，各研究间具有异质性，选择随机效应模型分析，结果表明出院准备服务能够提高脑卒中患者的自我效能感，差异有统计学意义[MD=3.85，95%CI（0.28，7.42），P=0.03]，见图3。进行敏感性分析，结果表明当剔除邓慧琼的研究后，异质性出现较大改变，说明此项研究对结果产生较大影响，分析原因为其余研究的对象为青年人，而此项研究的对象包含了中老年人，老年人对自我效能较为敏感，因此对结果会产生一定的影响。

图3 自我效能感meta分析

2.4.3 出院准备度 共有3篇原始研究采用了出院准备度量表对脑卒中患者的出院准备度进行评分，各研究间具有异质性，选择随机效应模型分析，结果表明出院准备服务能够提高脑卒中患者的出院准备度，差异有统计学意义[MD=35.30，95%CI（4.43，66.17），P=0.03]，见图4。采用敏感性分析，异质性未发生较大改变，说明结果可信。

图4 出院准备度meta分析

2.4.4 二次脑卒中发生率 共有5篇研究报道了二次脑卒中的发生情况，各研究间具有异质性，选择固定效应模型进行分析，结果表明住院准备服务能够降低脑卒中患者的二次脑卒中发生率，差异有统计学意义[MD=0.27，95%CI（0.16，0.45），P＜ 0.000 01]，见图5。

图5 二次脑卒中发生率meta分析

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价

原始研究质量评价均为B级，需进一步提高方法学质量。有7篇文献采用了随机数字表法。有2篇研究报告失访的情况，但均未对结果造成影响。所有原始研究未实施分配隐藏和盲法，但试验组的干预措施均由医护人员实施，因此对结果造成的影响较小。

3.2 出院准备服务能够提高脑卒中患者日常生活活动能力

日常生活活动能力是指个人在日常生活中需要进行的必要活动的能力，是人类生存最基本的条件之一，而对于脑卒中的患者来说，神经功能障碍导致其日常生活活动能力低下。有研究显示[16]，对于脑卒中患者回归家庭后最大的障碍就是日常生活难以自理。出院准备服务从患者入院时，开始对患者进行全面动态的评估，阶段性的对患者实施相应的干预，出院时，医疗团队制订专业地康复计划，给予患者相应的出院指导，做好过渡的准备，按时随访，周围对患者自身疾病的支持越充足，越能够提高其生活能力[17]。有研究表明，出院时间越长，对脑卒中患者越有益[18]。

3.3 出院准备服务能够提高脑卒中患者的自我效能感

自我效能感是指当个体遇到困难时所具备的自信程度。本研究结果显示，出院准备服务能够提高脑卒中患者的自我效能感，这与陈琴[19]的研究结果一致。因出院服务准备能提高脑卒中患者的日常生活活动能力，所以患者对自己的身体和心理会更加自信，当面对困难或挫折时的信心会更大，并且出院服务准备的实施，使患者对疾病和自己身体情况会更加了解，更加明确自己所需要做出的努力，并且能够感受到周围对自身疾病的支持，进一步增强了克服困难的信心。

3.4 出院准备服务能够提高脑卒中患者的出院准备度

出院准备度是由医务人员对患者及其家属的各个方面健康状况的评估，判断患者从医院过渡到社会、家庭后进行能力复健的水平[20]。当前，国外对出院准备度的研究较为成熟，而国内尚处于探索阶段[21]。有研究表明，出院准备度与并发症发生率、再入院率和病死率成负相关[22]。Coffey等[23]研究表明，患者的出院准备情况和自身感知影响出院准备度。出院准备服务是根据患者的需求而制订的阶段性的干预措施，使患者能够更进一步了解自身疾病和身体状况，并且能够完善患者从出院到社区、家庭过渡的延续性护理，使患者对出院有更加充足的准备，从而提高了患者的出院准备度。

3.5 出院准备服务能够降低脑卒中患者的二次卒中率

本研究结果得出，出院准备服务能够降低脑卒中患者的二次卒中率，这与王桂清等[24]研究结果一致。有研究表明[25]，出院准备服务有助于降低脑卒中患者二次卒中的发生率，并建议引入个案管理师。有学者认为[26]，有经验的护士实施出院准备服务和随访工作，可以降低慢性病患者的再入院率。出院准备服务从患者入院直至出院之后全面进行干预的新型延续性护理模式，能够提高患者的遵医行为能力，降低二次卒中率。

3.6 本研究的局限性

①本研究未收集灰色研究，不排除存在发表偏倚的可能；②纳入的研究对患者在出院后进行评分的时间和实施的干预措施不完全一致，会存在临床异质性；③本研究共纳入12篇研究，但样本数量少，会对结果产生一定的影响。

本研究结果显示，出院准备服务能够提高脑卒中患者日常生活活动能力、自我效能感、出院准备度以及降低二次卒中率。但是纳入的原始文献质量不高，且实施的干预措施进行评分的时间不完全一致，因此，上述结论还需要更多大样本、高质量的研究来进一步验证。