改良LeFort阴道封闭术与改良全盆底重建术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂的效果

段焕鑫 庄雅丽

安徽医科大学附属妇幼保健院综合妇科，安徽合肥 230000

支持女性盆底的肌肉和筋膜组织出现损伤和缺陷时，会导致女性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），衰老、妊娠和经阴道分娩与POP的关系最为密切[1]。随着人口老龄化问题的加重，POP的患病人数正在增加[2]，据报道，在绝经女性中有超过45%的女性受POP困扰，并且终身患病率高达30%～50%[2-3]。预计到2050年，每年将有24.5万名女性接受手术治疗POP[4]。改良LeFort阴道封闭术[5]和改良全盆底重建术为常用的老年重度脱垂患者的手术方式。本研究通过回顾性分析比较两种手术方式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2020年12月于安徽医科大学附属妇幼保健院手术治疗的96例重度盆腔器官脱垂患者的临床资料，根据手术方式不同分为研究组（n=30）与对照组（n=66），研究组采用改良LeFort阴道封闭术，对照组采用改良全盆底重建术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①参照美国妇科泌尿协会制定的盆腔器官定量分期法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）[6]诊断为子宫或阴道穹隆脱垂Ⅲ期及以上；②电子病历保存完整，术后配合规律随访者。排除标准：临床资料不完整、术后不能规律随访者。本研究患者资料的收集符合医学伦理委员会相关规定。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

麻醉选择腰硬联合麻醉或气管插管下全身麻醉。①改良LeFort阴道封闭术：用20 ml注射器向膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙注入生理盐水+肾上腺素形成“水垫”，切除从处女膜内2～3 cm至阴道残端处的中间部分阴道前后壁黏膜，两侧保留1～2 cm的阴道黏膜上皮以分别形成两个可容1指通过的纵行通道，缝合阴道前后壁中间部分的黏膜下组织，关闭其余阴道，有子宫者同时切除子宫[7]；②改良全盆底重建术：采用协和式改良全盆底重建术[8]，网片采用嘉美诗聚丙烯合成网片（Gynemesh），选择短收肌与大收肌肌腱间凹陷处为第1穿刺点，网片侧壁浅支经此垂直穿入并垂直穿过闭孔内角的闭孔膜、闭孔外肌及闭孔内肌到达闭孔内角内侧，放置前翼网片。第2穿刺点位于闭孔窝下角骨性平台对应的外阴皮肤处，距第1穿刺点外侧1 cm处、下侧2 cm处，网片侧壁深支经此穿入，从坐骨棘前上方1 cm处的盆筋膜腱弓附近穿出，放置后翼网片。将网片远端固定于膀胱颈两侧各1针，网片近端分别缝合到同侧的子宫骶韧带断端各1针，调整网片，关闭阴道前壁。在阴道后壁正中纵行切开阴道后壁及直肠阴道筋膜进入直肠阴道间隙，经直肠阴道间隙向两侧分离进入直肠侧窝并分离出骶棘韧带，取患者肛门两侧旁开3 cm，并垂直向下3 cm为皮肤穿刺点，网片近端均缝合在左右宫骶韧带处，调整网片使其无张力平铺后缝合阴道壁。术后阴道内留置碘伏纱布48 h后取出，预防性使用抗生素2 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围手术期观察指标及评价标准 手术时长、术中出血量、术中邻近脏器的损伤、术后尿潴留率等。尿潴留为术后拔除尿管后测定膀胱内残余尿量≥100 ml[9]。

1.3.2 随访指标及评价标准 ①手术疗效判定：包括脱垂复发率、术后新发压力性尿失禁率、尿路症状和肛门直肠症状改善情况等。术后患者POP-Q分期≥Ⅱ期视为脱垂复发[10]。术前无尿失禁症状者，术后出现不自主漏尿的症状，诊断为新发压力性尿失禁[11]。②主观疗效评价：选用盆底功能影响问卷简表7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）和盆底不适调查表简表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）进行评价，其分值与患者的生活质量呈负相关。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组患者均顺利完成手术，围手术期各指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 两组手术前后及随访情况比较

两组患者术后PFDI-2O及PFIQ-7评分与术前相比均降低，差异有统计意义（P＜ 0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。两组患者的治愈率、复发率、新发压力性尿失禁率、再次手术率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。研究组术后尿路症状与术前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），研究组术后肛门直肠症状与术前比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；对照组术后尿路症状和肛门直肠症状与术前比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表5。

表3 两组手术前后主观量表评分比较（分，±s）

表3 两组手术前后主观量表评分比较（分，±s）

注 PFDI-20：盆底不适调查表简表；PFIQ-7：盆底功能影响问卷简表7

组别 n PFDI-20 PFIQ-7术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值研究组 30 68.82±9.57 8.33±7.42 27.348 0.000 67.46±12.76 13.81±10.85 17.542 0.000对照组 66 67.34±9.56 8.76±6.99 119.077 0.000 65.43±9.68 12.04±9.92 31.284 0.000 t值 0.707 -0.272 0.855 0.782 P值 0.482 0.787 0.394 0.436

表4 两组术后随访情况比较[n（%）]

表5 两组手术前后尿路症状、肛门直肠症状情况比较[n（%）]

3 讨论

传统的阴道封闭术分为阴道全封闭术与LeFort阴道封闭术，LeFort阴道封闭术在保留患者子宫的同时还保留阴道两侧壁黏膜并形成纵行孔隙，有利于分泌物、黏液和血液的排出，但由于子宫的存在，仍有发生子宫积脓、子宫颈癌、子宫内膜癌的可能。随着手术技术的提升，逐渐演变出在LeFort手术术中同时行子宫切除的改良LeFort阴道封闭术[5，12]。改良盆底重建术的原理为经阴道无张力应用人工合成的网片，补充和强化盆底缺陷的筋膜和韧带组织，恢复盆底正常的解剖结构，具有可同时纠正多腔室缺陷的优势。

本研究中，两组患者均顺利完成手术，无邻近器官副损伤，切除子宫并未增加围手术期并发症，与鞠蕊等[13]的研究报道相符。对照组中有2例患者因前壁网片暴露行暴露网片裁剪术，网片暴露率为3.0%，与KATO等[14]对2648例经阴道植入网片手术患者的随访数据报道的网片暴露率1.5%相似。研究表明，阴道封闭术术后尿路症状改善情况（37%）低于肛门直肠症状改善情况（56%）[15]，与本研究结果相似。此外，研究组术后有4例患者出现后悔，后悔率为13.33%，均因性功能丧失所致，与WINKELMAN等[15]报道阴道封闭术术后后悔率13%相似，对照组无术后后悔患者。因术后后悔率无具体量化指标，本研究并未将其设为随访指标。

综上所述，对于老年重度POP患者，两种手术方式均安全有效，术后生活质量均得到改善，对于选择改良LeFort阴道封闭术的患者应详细告知患者本人及家属手术后会丧失性功能的情况，并告知其尿路症状可能无法改善；对于选择改良全盆底重建术的患者，虽然网片手术发展已较为成熟，仍应告知患者术后存在网片暴露的风险，并且存在再次手术切除网片的可能。本研究有一定的不足，并非严格的随机对照试验，并且样本量不够多，仍需进一步进行大样本、前瞻性、随机对照的研究。