儿童先天性心脏病直视手术后心律失常发病率的meta分析

张小龙 李 静 闫孝永 付 宏 程 欢

重庆大学附属江津医院（重庆市江津区中心医院）儿科，重庆 402260

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）系儿童最多见的先天性畸形，每100名活产儿中，可有1名患病[1]。心脏直视手术在治疗儿童CHD方面发挥着重要作用。然而，心律失常是CHD患儿常见的术后并发症，恶性心律失常是导致其死亡的重要原因。现不少研究描述了CHD患儿术后早期心律失常的发病率，约0.075～0.48[2]，波动范围较大。该研究采用meta分析的方式，综合相关文献分析CHD患儿术后早期心律失常的发病率。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Web of science、Chochrane library、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）中自1980年1月至2022年2月有关CHD患儿术后心律失常发病率的中、英文文献。检索词：小儿或儿童、先天性心脏病、直视手术、心律失常、发病率或临床特点或流行病学。英文检索词：child OR pediatric、congenital heart disease、surgery OR operation、Arrhythmia、frequency OR incidence OR morbidit OR epidemi OR prevalence。

1.2 文献筛选与数据提取

1.2.1 文献筛选 纳入标准：原始数据文献；文献含明确的样本数、发病例数或发病率等；研究对象年龄在0～18岁；心律失常发生时间为术后三天内。排除标准：重复发表或信息不全；研究设计不合理，统计学方法错误；非临床研究类文献。

1.2.2 数据提取 由两人独立按照检索策略进行检索、筛选文献，提取资料并交叉核对。通过讨论或与第三方协商以消除分歧。资料提取内容：第一作者、发表年份、研究类型、年龄、性别、样本量、发病数/率、简单/复杂型CHD术后心律失常及不同类型心律失常例数等。

1.3 文献质量评价

采用Loney等[3]提出的疾病发病率研究质量评价标准对纳入文献行质量评估。该标准包含研究设计、抽样方法与抽样框是否合适、测量过程及结果是否适当与客观等共8条。文献每符合一条标准计1分，得分越高代表文献质量越好。

1.4 统计学处理

使用STATA 15.0软件进行百分率合并与异质性检验。按照正态性检验结果对亚组间发病率差异进行秩和检验或t检验。通过I2值、P值来评价异质性。若P＞ 0.1，I2≤50%，则无明显异质性，分析采取固定效应模型；若P≤0.1，I2＞50%，则异质性明显，分析采取随机效应模型。行亚组分析评估年龄、CHD复杂程度（简单型CHD：房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等；复杂型CHD：房室间隔缺损、法洛四联症、完全性大动脉转位等）、不同类型心律失常等对发病率的影响。使用Egger检验对文献发表偏倚进行评价，排除任意一篇文献对合并效应值的影响进行敏感性分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献概况

初步检索文献共2314篇，删除重复文献后剩1721篇，初次筛查排除1066篇，二次筛查排除639篇，最终共获取16篇满足要求的文献，筛选过程见图1，文献详情见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本概况

2.2 CHD患儿术后心律失常发病率

对所纳入的16篇文献进行异质性检验，提示存在明显异质性（I2=94.8%，P=0.000），故使用随机效应模型进行合并分析，所得森林图见图2。结果显示，儿童CHD手术后心律失常的发病率为0.19，95%CI：0.15～0.23。

图2 儿童CHD术后心律失常发病率

2.3 亚组分析结果

将儿童CHD术后心律失常发病率按照年龄（≤1 y或＞1 y）、CHD复杂程度、心律失常类型等进行亚组分析。见表2。

表2 不同人群发病率亚组分析结果

2.4 发表偏倚及敏感性分析

采用Egger法检测纳入文献的发表偏倚，结果提示所纳文献不存在明显发表偏倚（P＞ 0.05）。见图3。逐一剔除任意一篇文献后进行敏感性分析，结果显示合并发病率（波动于0.190～0.193）未发生明显变化，表明总meta分析结果稳定性较佳。

图3 儿童CHD术后心律失常发病率meta分析Egger图

3 讨论

CHD作为最常见的先天畸形，现临床上的主要治疗方式包括内科介入和外科手术。随着医疗技术的进步，外科手术治疗CHD效果越来越好，患儿生存率越来越高。但CHD术后并发症也逐渐成为影响患儿预后的重要因素，术后早期心律失常是其常见且较为严重的并发症，其高危因素有：术前心脏负荷过大、心功能不全、年龄小、CHD类型、手术方式、体外循环时间长、术后电解质及代谢紊乱等[20]。

该研究共纳入16篇中、英文相关文献，通过meta分析描述了儿童CHD直视手术后心律失常的发病率为0.19。该研究结果与多数临床研究存在一定的差别，而亚组分析结果表明：年龄、CHD复杂程度、不同类型心律失常均可对合并发病率产生影响。

该研究亚组分析结果显示：①在CHD患儿术后早期，≤1岁心律失常发病率0.247明显高于＞1岁儿童发病率0.120（P＜ 0.05），提示年龄越小，术后心律失常发病率越高，这与部分学者研究结论相符[21-22]。原因可能为：患儿年龄越小，心脏传导系统发育不成熟，心肌储备功能差，手术过程中体外循环时间更长，机体耐受性差，较年长儿更易发生电解质紊乱、酸中毒等，从而导致患儿心律失常的发生[7]。②CHD复杂程度对合并患病率产生影响，该研究结果显示简单型CHD术后心律失常发病率0.136较复杂型CHD发病率0.218低（P＜ 0.05）。不少研究也表明，CHD手术越复杂，术后产生心律失常的可能性越高[12，19，23]。可能是因心脏畸形解剖结构复杂，手术难度较大及疗效不佳，易致术后各种并发症如心律失常的发生。③该研究结果显示，CHD术后最常见的心律失常是交界性异位心动过速，发病率为0.048；其次是室上性心动过速和心脏传导阻滞，发病率分别为0.039及0.029。不少研究证实[24]，交界性异位心动过速是小儿CHD术后最为常见的心律失常，其作为一类恶性心律失常，临床病死率较高[25]，故临床医师需高度警惕，尽早识别及干预，改善患儿预后。

该研究探究了儿童CHD直视手术后心律失常的发病率，以期带来临床医师对术后早期心律失常的关注，但也存在一定局限性。首先，该研究虽将所纳入文献按照随机效应模型进行分析，但含较高异质性，亚组分析结果提示：年龄、CHD复杂程度、心律失常发生类型对发病率具有影响；此外，文献发表时间、手术方式及体外循环时间、手术医师水平不同等均可能提高了该研究的异质性。其次，亚组分析方面，若能设置更多年龄段分别进行合并分析，则更能准确反映心律失常在CHD术后患儿中的发病情况。最后，该研究仅对公开发表的文献进行了统计分析，且纳入文献数量较少，不排除存在一定的发表偏倚可能。

综上，心律失常是CHD患儿术后早期常见且较为严重的并发症，临床医师在术后应加强监护，尽早识别，早期干预，改善预后，降低病死率，提高存活率。