联合预测模型对急性A 型主动脉夹层破裂的诊断价值

字正梅 ，郝 丽 ，王 南 ，陈国兵

（1）云南省第一人民医院急诊内科，云南 昆明 650034;2）昆明市延安医院急诊科，云南 昆明 650051）

主动脉夹层是累及大血管的危急重症，以起病急、病情进展迅速、死亡率高为主要特点，与急性心肌梗死、肺动脉栓塞并称急性致死性高危胸痛。近年来随着胸痛中心建设的不断完善，急性主动脉夹层的就诊及诊治流程较以往已显著优化[1]。但由于急性主动脉夹层死亡率高及病情变化较快，急诊科医生常常无法及时预判患者预后，部分主动脉夹层患者发生院内破裂死亡导致潜在的医疗风险。此类患者中，Stanford A 型主动脉夹层患者30d 内死亡率显著高于B 型，如果不及时治疗，急性A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）患者死 亡率每 小时增 加1%～2%[2]。因此，早期快速识别高死亡风险的ATAAD 患者显得尤为重要。cTn-I，是现场快速检测（point-of-care testing，POCT）的检测项目之一，具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化（2～10min 内提供结果）、不受时间与地点限制等优点[3]。Wen 等[4-5]通过荟萃分析发现：无论是cTn-I 还是cTn-T，对主动脉夹层、败血症、晕厥、中风、肺部疾病、脑损伤、肾功能衰竭、血管和非心脏手术患者的死亡风险分层都具有重要意义。因此，本文旨在探究cTn-I 值与ATAAD患者破裂死亡的相关性，并创建了一个联合模型预测ATAAD 的破裂风险，旨在早期筛选出破裂风险较大的ATAAD 患者并通过积极的手术治疗降低ATAAD 患者的死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，纳入2018 年9 月至2020 年12 月首次在某三甲医院急诊科就诊并确诊为ATAAD 的患者。

本研究已通过该三甲医院伦理委员会审查，伦理审查批件号为2021-103-01。

1.2 纳入标准[6-7]

（1）发病时间在2 周内并完善主动脉增强CT（computed tomography angiography，CTA）以及经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查确诊为A 型主动脉夹层的患者；其中，CTA以及TTE 诊断ATAAD 的标准参照欧洲心脏病学会（european society of cardiology，ESC）2014 年版主动脉疾病诊断与治疗指南中相关诊断标准；（2）相关资料完整。

1.3 排除标准

（1）经CTA 检查诊断为Stanford B 型主动脉夹层、主动脉壁间血肿、升主动脉瘤的患者；（2）发病时间超过2 周的患者；（3）临床资料不全的患者；（4）入院时合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心律失常、肺动脉栓塞、急慢性肾功能衰竭等可能引起cTn-I 升高的患者。

1.4 研究方法

回顾性收集符合纳入标准的ATAAD 患者的一般资料及入院后首次cTn-I 值，根据患者入院后是否发生主动脉破裂死亡将患者分为死亡组和存活组。比较2 组患者的一般资料是否存在差异；比较2 组患者的cTn-I 值是否存在差异，分析ATAAD 患者破裂死亡的相关危险因素。（1）一般资料包括：年龄、性别、BMI 值、是否晕厥、是否存在双下肢麻木/疼痛、入院时血压是否＞160 mmHg、是否处于A 型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）急性期、是否存在急性肝功能不全、是否存在WBC ＞ 15×109/L、主动脉大小、主动脉高度指数、是否存在主动脉周围血肿、是否存在胸腔积液、是否累及头臂干动脉、是否累及肾动脉、是否存在心包积血；（2）收集患者入院后首次cTn-I 值：患者入院后20 min 内用静脉采血针于肘静脉处抽取静脉血3～5 mL，置于含促凝剂的试管中，并应用美国艾利尔POCT机检测cTn-I 值。cTn-I 的正常值参考范围为0～0.05 ng/mL；（3）追踪患者院内结局并统计。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS 25.0 统计软件进行数据处理及分析。计数资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验分析是否符合正态分布，服从正态分布的资料采用（）表示，组间比较采用t检验；偏态分布的资料采用中位数加四分位数[M（P25，P75）]表示，组间采用Wilcoxon 秩和检验；采用二元逻辑回归分析cTn-I 及组间比较具有差异性的因素并创建联合预测模型。以ATAAD 患者破裂死亡为结局，以敏感度为纵坐标，以1-特异性为横坐标绘制相关危险因素的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较

共收集ATAAD 患者共179 例，最终纳入符合标准的ATAAD 患者153 例，其中破裂组44 例，存活组109 例。2 组患者在晕厥、WBC ＞ 15×109/L、主动脉周围血肿、心包积血方面的差异具有统计学意义（P＜ 0.05），而在性别、年龄、高血压、双下肢麻木/疼痛、De Bakey I 型、头臂干受累、急性肝功能损伤、胸腔积液、肾动脉受累、入院时血压 ＞ 160 mmHg、主动脉大小以及主动脉高度指数、BMI 等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组患者的一般情况分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

表1 2 组患者的一般情况分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 组患者cTn-I 值比较

患者入院后20 min 内，取肘静脉血3～5 mL，使用美国艾利尔POCT 机进行快速床旁检测，结果提示2 组患者的cTn-I 值差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 2 组患者的cTn-I 值比较Tab.2 The comparison of cTn-I value from two groups

2.3 对组间存在显著差异的因素及cTn-I 值进行二元逻辑回归分析

心包积血的B值为2.270，OR值为9.684，95%CI（3.676～25.512）；主动脉周围血肿的B值为1.930，OR值为6.891，95%CI（2.590～18.332）；cTn-I 的B值为0.480，OR值为1.615，95%CI（1.045～2.498）。主动脉周围血肿、心包积血与cTn-I 的P＜ 0.05，提示上述因素均是ATAAD 患者破裂死亡的独立危险因素，见表3。

表3 组间具有差异性因素的二元逻辑回归分析Tab.3 The binary logistic regression analysis for the factors with difference

2.4 创建联合预测模型

根据表3 可得出预测ATAAD 破裂的方程为：L=3.509+心包积血×2.270+主动脉周围血肿×1.930+cTn-I×0.480。绘制相关危险因素的ROC 曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）对比表（图1、表4）：二元逻辑回归分析结果表明，心包积血、主动脉周围血肿、cTn-I 与ATAAD 破裂相关，是ATAAD 患者破裂死亡的独立危险因素。分别绘制上述因素及联合预测模型的ROC 曲线，见图1。主动脉周围血肿、心包积血、cTn-I的ROC 曲线下面积分别为0.706、0.750、0.720，均 ＞ 0.5，其中联合预测模型的ROC 曲线下面积最大，为0.859，最佳截断值为5.473，见表4。

表4 各因素与联合预测模型的AUCTab.4 The area under the curve of factors and combined model

图1 主动脉周围血肿、心包积血、cTn-I 与联合预测模型的ROC 曲线Fig.1 The Roc curve of periaortic hematoma，pericardium，cTn-I value and combined model

3 讨论

近年来，主动脉夹层患者发病率呈逐渐增高趋势，且发病年龄也逐渐年轻化[8]。国际主动脉夹层注册协会统计的发病率为23.9/100 000，美国地区报道的发病率约为25～30/100 万人，国内尚无流行病资料统计[9]。据统计，急性主动脉夹层患者病死率随住院时间延长而逐渐增加，48 h内死亡率以每小时1%的速度递增，1 周病死率可达74%[2]。其中，Stanford A 型主动脉夹层患者发生破裂的风险更高，主要是由于病变波及升主动脉根部，压力较大，导致血管壁受到的来自血流的冲击力及剪切力明显增强，因此更易破裂[10]。由于ATAAD 病情进展快、患者预后差、纠纷倾向严重，早期识别出高死亡风险患者有助于急诊科医生及时判断患者预后并采取积极的手术治疗措施，不但能降低患者的死亡率，还能提升高危胸痛患者救治质量，减少医疗纠纷的发生[11]。

cTn-I 是心肌肌钙蛋白同工酶中的一种，是目前诊断ACS 的金标准[12]，其诊断急性心肌梗死的敏感性可达90%[13]。近年来的研究[14]发现，cTn-I 在除ACS 以外如主动脉夹层、急慢性肾衰竭、肺动脉栓塞、脑卒中、炎症反应综合征的其他疾病中也出现了升高。

在Pourafkari 等[15]进行的一项队列研究中，约36.6%的ATAAD 患者出现了肌钙蛋白升高。其中21.9%的患者接受了冠脉造影检查提示冠状动脉正常，表明肌钙蛋白水平升高与夹层是否累及冠脉无确切联系。文献报道，约6%～33%的主动脉夹层患者会出现肌钙蛋白升高，其中约7%的患者可同时合并ACS。再次证实部分主动脉夹层患者可出现无冠脉受累的cTn-I 升高，进一步提出了cTn-I 升高不能区分有无冠脉受累的主动脉夹层，可能与更高的血液动力学压力有关的观点[16]。李卓东等[17]认为，cTn-I 水平升高提示急性心肌损伤导致主动脉夹层的严重程度加剧并提示潜在的体循环不稳定，并与主动脉破裂相关。Li 等[18]通过对329 例ATAAD 患者院内死亡危险因素进行的研究发现高cTn-I 水平与高D-二聚体水平、休克、需要药物干预的疼痛是ATAAD院内破裂的危险因素。

本研究结果显示，死亡组患者更容易合并晕厥、WBC ＞ 15×109/L、心包积血、主动脉周围血肿等表现，并且死亡组的cTn-I 值显著高于存活组。将上述危险因素纳入二元逻辑回归分析，结果表明主动脉周围血肿、心包积血及cTn-I 值与ATAAD 患者预后相关，是ATAAD 患者破裂死亡的独立危险因素。其中合并主动脉周围血肿的患者与对照组相比，发生破裂的风险增加5.891 倍；合并心包积血的患者，发生破裂的风险增加8.684 倍；cTn-I 升高一个单位，ATAAD 发生破裂的风险增加0.615 倍。由此，笔者创建了一个联合预测模型：L=3.509+心包积血×2.270+主动脉周围血肿×1.930+cTn-I×0.480。在本结果中，主动脉周围血肿、心包积血、cTn-I 的AUC为分别为0.706、0.750、0.720，均大于0.5，其中联合预测模型的ROC 曲线下面积最大，为0.859，最佳截断值为5.473。

主动脉周围血肿是血液从剥离和扩张的主动脉缓慢渗出到主动脉周围间隙引起的，预示着夹层即将发生破裂。发生在升主动脉周围的血肿，最终可能会渗出到心包引起心包积血，严重时可能导致患者出现急性心包填塞，引起猝死[19]。床旁B 超检查不但能早期诊断ATAAD，对主动脉周围血肿、心包积血的探查灵敏度也较高[20]。这2 项危险因素在一定程度上间接提示ATAAD 正在发生破裂，此时患者病情常进展迅速，难以控制。而cTn-I，由于其检测时间早、方便、快捷、可反复检测的优点，可在ATAAD 患者入院后短时间内对其进行预后评估。上述因素联合创建的预测模型：L=3.509+心包积血×2.270+主动脉周围血肿×1.930+cTn-I×0.480，对预测ATAAD破裂风险具有一定的价值。由于其方便、快捷的优点，适用于急诊ATAAD 患者破裂死亡风险的快速筛查。

心包积血、主动脉周围血肿、cTn-I 水平是ATAAD 患者破裂死亡的独立危险因素，对预测ATAAD 的破裂具有一定价值。由此创建的联合预测模型，在预测急诊ATAAD 患者破裂风险方面具有一定预测价值，可快速筛查出高破裂风险的ATAAD 患者。

不足之处：本研究纳入样本量较小，且为回顾性分析，信息收集过程中可能存在一定偏倚。接下来，笔者计划纳入急性主动脉综合征的患者（包括急性主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉溃疡），扩大样本量，进一步研究该模型应用的有效性。