基于“肉为墙”论治股骨头坏死

张昌攀 谢庆华

福建省泉州市正骨医院骨病科 362000

股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是由于各种原因引起股骨头血供受损或中断,继而骨髓成分及骨细胞死亡,导致骨小梁断裂、吸收及随后的修复,进而发展为髋关节疼痛、股骨头塌陷及关节功能障碍为特征的一种骨科疾病[1]。ONFH的病因、诱因复杂多样,但常与创伤、激素滥用、嗜酒及代谢性疾病等因素相关。本病起病隐匿,早期诊断困难、治疗难度大、疗效不确切,且晚期手术创伤大、恢复慢、费用高[2],因此科学合理的治疗应早期诊断,针对患者不同的年龄、病情及康复目标等,综合应用现有的治疗措施,包括一般治疗(如限制负重、健康教育、饮食控制、运动疗法等)及中西医诊疗技术等,尽可能争取较好的临床疗效[3]。在ONFH漫长的病程中,传统中医保守治疗方案往往只重视补肝肾、强筋骨,强调了“筋骨并重”,却忽略了对脾胃、肌肉的调治,殊不知对于寻求快速发挥临床疗效来说,“筋、骨、肉”三者同治缺一不可。现介绍“肉为墙”理论及基于该理论治疗股骨头坏死验案,初步探讨“肉为墙”与股骨头坏死的关系。

1 “肉为墙”理论概述

中国传统医学中无ONFH的病名,究其病因病机和临床表现可归于“骨蚀”范畴。《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长”。可见肾所藏之精,既是人体生长、繁衍的基本物质,也是生成脑髓、骨髓的物质基础,发育成骨、脉、筋、肉、毛发等的物质前提。又如《中西汇通医经精义》记载:“盖髓者,肾精所生,精足则髓足……髓足则骨强”。表明肾主骨生髓,肾精充足方能化髓充骨,髓足则骨强,反之,肾有病则精衰,由此可致骨枯髓减,骨亦为病。祖国医学虽对“骨蚀”有不少论述,但缺乏系统性,多认为其发病与先天禀赋不足、创伤劳损及外伤内蕴等因素有关,但总以“肾虚”为发病之根本,中医素有“肝肾同源,筋骨同病”之说,故历代医家多从“骨为干、筋为刚”及“肾主骨、肝主筋”理论建立治法治则,渐形成了“筋骨并重”的治疗原则,且“补肝肾”成了近年来治疗的一大“补”法[4-6]。“肉为墙”,即肉能保护内在脏腑和筋骨血脉,如同墙垣,故称之为墙。犹如《灵枢·刺节真邪篇》曰:“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯;热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨,内伤骨为骨蚀。”可见虚邪入于身,由“浅”及“深”、由“外”及“内”、由“肉”及“骨”,内伤于骨而发为骨蚀,而“肉”伤先于“骨”伤,这在创伤劳损中更是显而易见,且“肉伤”多较为重[7]。刘杰民等[8]阐述了“脾为之卫”,即脾能通过卫气来行使防御机能,如肌肉遍布于机体之表,为人身之藩篱,《灵枢·五变》曰:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”然《素问·痿论》又有“脾主身之肌肉”之说,张志聪注释《素问·五藏生成》言:“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉。”均说明肌肉依赖于脾所运化之水谷精微的正常生成、输布和滋养,才能维持其正常的生理功能。由此可见,脾旺则外邪不可犯,内疾不易相传,即如《成方便读》所云:“脾胃一虚,则阳气生化之源衰少……卫气不固,则外邪易感”。亦如《灵枢·本脏》所云:“脾坚则脏安难伤”。

综上所述,基于“肉为墙”理论,可通过“脾主肌肉、四肢”的生理联系,以及对于“脾为之卫”内涵和“肉”伤先于“骨”伤的理解,不难发现,对于目前认为ONFH常见原因的创伤、酒精、激素等,皆可因伤“肉”或伤“脾”,终致虚邪内伤于骨,或骨失所养而发为骨蚀。笔者在临床中也发现多数患者于初诊时肝肾亏虚症候并不显著,而以纳呆、便溏、倦怠等脾虚表现居多,尤其是酗酒、激素使用者,但在传统中医ONFH治疗中,往往忽略了对脾胃、肌肉的调治,故笔者以“肉为墙”立论,从“脾主肌肉、四肢”出发,内运中焦脾土,外塑肌肉藩篱,内外同治,以期ONFH快速康复。

2 病案举例

患者女,42岁,2022年3月4日初诊。主诉:双髋酸痛,活动不利1年。既往8年前因“淋巴瘤”于外院行6次化疗,且均配合激素使用,经治疗病情控制良好,余诊疗情况无法提供。否认吸烟史、嗜酒史及双髋外伤史。平素饮食不慎即排稀便或大便不成形。近1年无明显诱因出现双髋酸痛,活动不利,以左髋为甚,伴腰部及左大腿内侧牵涉痛,疼痛时跛行,负重及活动时疼痛加剧,予休息症状未见改善,且持续性加重,多次就诊当地医院考虑“腰椎间盘突出症”,予对症处理后症状鲜有改善。查体:跛行步态。双下肢等长。左侧臀肌较右侧稍萎缩,双髋无畸形。双侧腹股沟中点附近压痛,以左侧为甚,左侧臀部及大腿内侧局部可触及条索状肌肉紧张、疼痛性筋膜结节,右髋活动度尚可,左髋内旋、外展活动受限。双侧直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力尚正常。X线片示双髋未见明显骨、关节病变。CT示双侧股骨头形态尚好,关节面下骨质可见斑片状高密度影、夹杂小片状低密度影;双髋关节关系良好,间隙未见变窄;左侧臀大肌较右侧萎缩。MRI示双侧股骨头形态尚好,关节面下骨质可见不规则斑片状、线状长T1短T2及长T1长T2信号影,压脂像大部分呈高信号,左侧范围较大;双髋关节关系正常,关节腔内见长T1长T2液体信号。刻下症:双髋酸痛,活动不利,跛行,左髋为甚,活动时可伴腰部及左大腿内侧牵涉痛,纳可寐尚安,二便调,舌淡暗,苔白稍厚腻,脉濡。西医诊断:双侧股骨头坏死(双ARCOⅡ期,L1型)(采用2019年ARCO分期系统和CJFH分型);中医诊断:骨蚀病(脾虚血瘀证)。治以健脾益气、活血通络,予我院协定方“苓术行痹汤”加减:茯苓20g、炒白术15g、陈皮10g、党参15g、炙甘草6g、淮山药20g、炒鸡内金6g、薏苡仁20g、川牛膝10g、干姜6g、三七粉(冲服)3g、桂枝10g、红花6g、川芎10g。5剂,水煎服,每日1剂,分早、晚2次饭后温服。予阿仑膦酸钠片(杭州默沙东制药有限公司,进口药品注册证号H20160100,规格70mg),70mg/次,1次/周,早餐前半小时空腹白水送服。同时在C臂机透视定位下用冲击波冲击股骨头坏死区域及骨硬化带,联合冲击波松解髋周肌肉硬结、挛缩,隔日1次,5次为1个疗程;在冲击波每2次治疗间期配合髋周肌群的被动牵伸及主动抗阻训练,隔日1次,5次为1个疗程。治疗期间指导患者限制负重、饮食和功能锻炼。

2022年3月9日二诊,经治疗,患者静息状态下双髋偶感酸痛,跛行及关节活动不利较前改善,左髋内旋、外展活动度较前增加,活动时腰部及左大腿内侧牵涉痛明显减轻,纳可寐安,二便调,舌淡暗,苔白微腻,脉濡。继服前方5剂。余处理方案同初诊。

2022年3月15日三诊,经1个疗程(10d)治疗后,患者静息状态下双髋已无明显疼痛,活动不利明显好转,左髋内旋、外展活动度较前再次增加,活动时偶有腰部及左大腿内侧轻度牵涉痛,疼痛时可伴轻度跛行,纳可寐安,二便调,舌偏暗,苔白稍滑,脉缓。可继服前方5剂,继续初诊时阿仑膦酸钠片方案治疗,指导患者限制负重、饮食和功能锻炼。因患者三诊后已有半年未再来院复诊,于2022年10月13日电话回访,患者诉治疗后双髋病情恢复总体尚可,因未对日常生活造成明显影响则未再复诊。

按语:本案是中年女性,双侧ONFH,均属于ARCOⅡ期,L1型,可建议行综合保守治疗。结合既往史,患者发病原因与激素、化疗药物使用及血液系统疾病等复合因素有关。初诊时若仅从患者临床表现分析则难以明确病机的脏腑所属、虚实偏颇,但若基于“肉为墙”理论,从“脾主肌肉、四肢”的生理关系出发,可发现患者为42岁女性,既往因“淋巴瘤”有化疗药物及激素使用史,两药均可视为药邪,“药邪”静滴可直入血脉、口服可损伤脾胃,日久则致“肉”伤,由“肉”及“骨”,终致“骨”伤而发为骨蚀。由上可知患者脾胃本虚,运化之力不足,此在患者“平素饮食不慎即排稀便或大便不成形”中得以验证,故可见脾虚症候;同时,脾虚则生化、行血无力,外加“肉”伤血脉直接受损,则形成了病理产物“血瘀”,也成为了加快病程进展的新的病理基础,故可见血瘀之征象。结合舌脉,本案病机概括为“本虚标实,以‘脾虚’为本”,辨证为脾虚血瘀证。治以健脾益气、活血通络,内治予“苓术行痹汤”加减口服,即以“健脾益气”为主行“内运中焦脾土”之功;外治在冲击波治疗硬化、坏死骨的基础上,配合冲击波松解髋周肌肉硬结、挛缩,加强髋周肌群的被动牵伸以恢复肌肉弹性和主动抗阻训练以增强肌力,即“外塑肌肉藩篱”。基于“肉为墙”理论,内外同治,患者三诊时恢复良好,较好实现了快速康复的目的。

3 讨论

ONFH的病因、生理及病理机制复杂多样,由此也导致了患者病变程度、疾病进展不一,但其最基本的病理变化都是骨组织的血液循环障碍引起骨坏死以及随之出现的修复反应,至今仍无一种公认疗效确切的治疗方法。ONFH属于中医“骨蚀”范畴,认为内因、外因皆可致病,病机特点可概括为“本虚标实”,“标”可见气滞、血瘀、湿热等,但“虚”均以肾元亏虚为根本,故“补肾”成为了最主要治则。然而“肉为墙”“脾为之卫”的生理重要性以及其在“骨蚀”发病中表现出的重要病理作用,都揭示了在ONFH治疗中对脾胃、肌肉调治的必要性。并且广义之“肉”伤应包括血脉受损,狭义之“肉”伤亦可因其伤失去庇护作用而致血脉受损,终致骨为病,此更是与现代医学公认的骨组织的血液循环障碍导致骨坏死的最基本病理变化不谋而合。

ONFH好发于青壮年,实质上肝肾多不亏虚,正如《素问·上古天真论》所云:“女子……三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……丈夫……三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮……”相反,当今社会人们暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等均易导致脾胃功能受损,虽可因脾(先天之本)虚及肾(后天之本),导致肾亦虚,但前提是“脾”已先伤,若早期贸然运用大量补肾填精之品,则过于滋腻,且有碍于脾胃之弊,而运用二陈汤、归脾汤、陈夏六君子汤等健脾化湿方剂佐以活血通络之品,常可迅速改善症状,同时,临床中也不乏使用大温大补药物而患者不受的案例[9],正如《外科证治全书·胃气论》所言:“诸药不能自行,胃气行之……未有药伤其脾胃而能愈病者,亦未有不能运行饮食之脾胃,而反能运行诸药者也”。现代有研究也认为[8,10],脾主运化包括了对药物在机体内代谢的调控,具有增强药效与“减毒”的功能,并且健脾益气方药具有调节细胞因子分泌紊乱及机体免疫功能的作用。

在ONFH的快速康复治疗中针对髋周肌肉组织的处理也至关重要,目前临床上广泛采用的针灸、推拿等多种方案,大多都忽视了对髋周肌肉挛缩、肌力下降的处理。笔者采用冲击波治疗,不但处理硬化、坏死骨,而且处理挛缩肌肉、肌筋膜,同时加强对髋周肌群的被动牵伸以恢复肌肉弹性和主动抗阻训练以增强肌力,从而得以更快调整、恢复患者正常步态。ONFH为临床难治病,笔者以“肉为墙”为理论基础,从“脾主肌肉、四肢”为切入点,内外同治,内调脾胃,外强肌肉,以期快速获得临床疗效,提供给广大临床医生参考借鉴。