抗NXP2抗体阳性的皮肌炎1例报告并文献复习

陈碧红， 申玉勤， 胡怀强

抗核基质蛋白2(nuclear matrix protein 2，NXP2)抗体阳性的皮肌炎是特发性炎性肌病的一种，除肌无力、皮肤改变的典型表现外，还有钙质沉着、皮下水肿、严重的肌痛及吞咽困难等表现。本文报道1例具有典型临床及影像学表现、随访17个月后复查抗NXP2抗体为阴性的患者。

1 病例资料

患者，男，27岁，因“肢体疼痛无力1月余，加重2周”于2019年6月8日就诊于我科。患者于入院1月前无明显诱因出现肢体疼痛，腰部疼痛症状明显。3周前出现肢体无力感，伴面部皮疹，鼻翼两侧为著。2周前出现全身浮肿，抬头及转颈无力，双上肢抬起费力，坐起费力，行走约50米后肌肉无力酸痛明显，伴双上肢近端、双侧髋部、双膝关节及前胸部皮疹，伴发热，化验示肌酸激酶 7500 U/L，行肌电图示肌源性损害，门诊按“肌病”收至我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便如常，体重增加约10千克。既往口干3～4个月，晨起时症状明显，余个人史、家族史无特殊。入院查体：面部蝶形红斑，四肢可见皮疹(见图1)。心肺腹体检无异常。神经系统查体：神志清楚，言语清晰，抬头、转颈力弱，双上肢近端Ⅳ级，远端Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级。肌肉压痛(+)，四肢水肿。四肢肌张力正常，四肢腱反射(+)，双侧病理征阴性，卧床，指鼻试验及跟膝胫试验不能完成，深浅感觉无异常。颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。

图1 患者面部、膝关节处红色皮疹

完善相关化验，血沉29 mm/h，丙氨酸氨基转移酶85 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶211 U/L，肌酸激酶7381 U/L，a-羟丁酸脱氢酶397 U/L、乳酸脱氢酶700 U/L，神经元特异性烯醇化酶52.90 μg/L，免疫球蛋白E 168 IU/ml，免疫球蛋白A、G、M、补体C3、C4、风湿三项、风湿病多肽抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、自身免疫性抗体阴性，余未见明显异常。肌电图示肌源性损害，左肌皮神经、右腓总神经(胫前肌记录)运动神经传导符合肌肉动作电位波幅降低。胸部CT平扫示双侧胸膜局限性增厚，胸壁皮下水肿。腹部CT示腹壁皮下水肿。双侧大腿MRI示双侧股部周围肌群信号不均呈片状等T1等长T2信号，肌间隙清晰，增强扫描呈点片状明显强化，双侧股骨形态信号未见明显异常(见图2)。行右侧肱二头肌活检术，提示：HE染色光镜下可见多个肌束、肌纤维大小大致正常，部分肌纤维内可见空泡样改变，大量变性、坏死肌纤维，部分炎性细胞浸润吞噬坏死肌纤维，无肌纤维肌膜核增多、核内移，无束周萎缩肌纤维，部分肌束肌间质明显增宽，血管周围未见炎性细胞浸润；个别肌纤维表达CD3；可见散在CD8表达；部分肌纤维肌膜MAC表达，部分坏死肌纤维MAC明显表达；MHC-1部分肌纤维肌膜MHC-1明显表达；大量肌纤维肌膜MHC-2显著表达；大量肌纤维肌膜核MX-1显著表达(见图3)。肌炎抗体谱抗NXP2抗体IgG强阳性。

图2 双侧大腿肌肉MRI：①②可见股四头肌、半腱肌、半膜肌及皮下高信号，提示患者此部分肌肉水肿。③④未见明显高信号，提示患者肌肉无明显脂肪浸润

诊断皮肌炎明确，给予激素冲击治疗及预防激素副作用治疗。住院期间患者出现吞咽困难、皮疹增多、胸闷憋气等症状，给予激素及对症治疗后改善。在激素减量过程中，患者四肢无力较前加重，给予激素加量及甲氨蝶呤治疗，患者四肢无力感减轻。再次激素减量时，患者再次出现吞咽、咀嚼无力，考虑患者可能存在激素依赖，给予免疫球蛋白治疗，治疗效果可，出院时可自行行走。17个月后患者因双髋不适于我院复查，行双侧髋关节磁共振平扫示双侧股骨头缺血坏死，右侧臀部皮下软组织异常信号，复查抗NXP2抗体为阴性。停用激素，继续免疫抑制剂治疗，现仍在进一步随访中。

图3 右侧肱二头肌病理：①②HE可见多个肌束、肌纤维大小大致正常，部分肌纤维内可见空泡样改变，大量变性、坏死肌纤维，部分炎性细胞浸润吞噬坏死肌纤维，无肌纤维肌膜核增多、核内移，无束周萎缩肌纤维，部分肌束肌间质明显增宽，血管周围未见炎性细胞浸润。③NADH两型肌纤维分布大致正常。④MGT未见破碎红纤维及镶边空泡。⑤CD3见个别肌纤维表达CD3。⑥MAC部分肌纤维肌膜MAC表达，部分坏死肌纤维明显表达。⑦MHC-1部分肌纤维肌膜MHC-1明显表达。⑧MX-1大量肌纤维肌膜核MX-1显著表达。⑨MHC-2大量肌纤维肌膜核MHC-2显著表达

2 讨 论

抗NXP2抗体为一种肌炎特异性抗体(MSAs)，常见于皮肌炎(DM)。1997年，Oddis等人在与钙质沉着相关的青少年皮肌炎病例中首次发现抗NXP2抗体[1]。皮肌炎一种罕见的自身免疫性疾病，抗NXP2抗体阳性的肌炎患者的发病率，成人为2%～17%，青少年为15%～20%[2]。发病诱因包括紫外线辐射、病毒感染、药物治疗和吸烟等。皮肌炎患者免疫激活的过程仍不完全清楚，有研究表明可能是由补体激活不当导致，认为皮肌炎中微血管沉积的膜攻击复合物是由C1q与损伤内皮细胞直接结合触发了经典补体通路引起的[3]。这种激活致使毛细血管破坏，导致缺血、微梗死、低灌注和血管周围萎缩[4]。病理表现为血管周围毛细血管内皮细胞的丢失和相关补体的沉积，主要发生在远离中等大小血管、肌纤维、毛细血管和无血管的肌膜周围[5]。

本例报道的患者在疾病发展过程中表现出典型的抗NXP2抗体阳性的皮肌炎，具有皮肤改变、肌肉无力、肌痛、吞咽困难、钙质沉着，皮下水肿等典型改变[6]。典型皮肤表现包括Gottron丘疹、天青花疹和爪周毛细血管扩张[7]。肌无力常为进行性、近端、双侧和对称性改变[1]。抗NXP2抗体的患者还可出现较为严重的肌痛及吞咽困难，临床上约有89%的患者以肌痛为主诉就诊[7]。在皮肤还可见小的浅表丘疹或结节，为钙质在真皮、皮下组织的深层结节或肌筋膜面异常沉积[8]。皮下水肿是抗NXP2阳性皮肌炎的一个突出而独特的特征，患病率约为35%[7，9]，通常出现在非常严重、疾病活动期的患者中及疾病的活跃期，此类型皮肌炎患者的疾病进展时间更短，约为2～8 w。抗NXP2抗体阳性患者肿瘤发病率为10%～35%[10]。

临床工作中怀疑肌炎的患者应完善心肌酶谱，血清肌酶水平升高，包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶[11]。CK、D-二聚体和甘油三酯水平也可升高[9]。CK的增高，可反映疾病活动和急性肌肉疼痛[1]。肌电图主要表现为肌源性损害，呈现波幅低、多相波增多表现[11]。肌肉MRI可以评估疾病的活动，并指导肌肉活检，是肌炎的最佳诊断工具[1]。肌肉水肿反映肌肉炎症，在STIR序列表现为高信号区域；脂肪浸润是肌病慢性病程的表现，常在T1加权序列表现为高信号区域[11]。肌肉病理的特征性表现为肌纤维坏死、变性、再生和单核细胞浸润，浸润细胞由T细胞、B细胞和巨噬细胞组成[11]。现如今越来越多的肌炎患者被证实为肌炎特异性抗体阳性，肌炎自身抗体作为诊断和预后的生物标志物具有越来越多的用途，自身抗体的存在可以帮助将肌炎患者分为比传统的PM和DM亚型更同源的组，可进一步预测疾病的并发症和可能的治疗反应，在临床工作中发挥着较大的作用[12]。

在治疗方面，糖皮质激素虽有各种不良反应，但仍作为一线治疗。同时联合免疫抑制剂可减少糖皮质激素的初始剂量、糖皮质激素逐渐减少期间的复发风险和糖皮质激素的不良反应。一项研究表明，约有一半的单用糖皮质激素治疗的患者在糖皮质激素减量期间出现了复发，提示在临床中减少糖皮质激素减量的时间应根据肌肉的疾病活动和其他临床症状来决定[11]。复发时联合应用免疫球蛋白及免疫抑制剂治疗，可及时控制病情发展。

该例患者在发病初期表现出肌痛及肌无力、水肿及住院期间发生吞咽困难、心衰，考虑因肌壁周围小动脉病变所致。该患者整个发病过程中的症状、体征及化验检查均符合抗NXP2抗体阳性皮肌炎的特点。患者在激素减量过程中反复出现病情加重，给予免疫球蛋白及免疫抑制剂治疗后好转。病情稳定后，给予规律口服激素及免疫抑制剂治疗，17个月后复查抗NXP2抗体为阴性，虽复查肌电图及肌肉MRI未恢复正常，但未再出现肌无力、肌痛等皮肌炎表现。提示临床，患者病情反复及加重时，可联合使用免疫球蛋白或免疫抑制剂治疗。在肌炎特异性抗体阳性的患者治疗过程中，如果患者病情稳定，可复查肌炎特异性抗体，逐渐减药甚至停药，避免长期口服激素及免疫抑制剂所导致的副作用。