Pender健康促进模式在创伤性脑损伤患者术后康复中的应用价值*

吴燕妮 邓高丽 黄利娜 温一奇 李媚 黄总军 李雪松

随着社会和经济的发展，因交通、意外等原因导致的创伤性脑损伤的发病率逐渐增加。目前对创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的病理、机制及临床防治应用取得了多方面的研究发展[1-3]，但同时也发现患者在术后出现了很多问题，多是表现在躯体、心理上的障碍[4-5]。TBI 患者治疗后遗症多，诸如运动功能缺陷、认知障碍缺陷、言语功能障碍等，对患者本人及其家庭带来极大的社会压力[6-7]。认知障碍作为TBI 患者中最常见的并发症，出现认知障碍的患者可能发生记忆力、言语理解、生活行为等各方面的障碍，并且患者在就医治疗及后续康复进展中依从性差，难以有效配合治疗，进而影响患者的术后康复[8]。TBI 患者的预后依赖长期且专业的康复性治疗，有研究显示，Pender 健康促进模式对于慢性疾病的防治、生活质量的改善有良好的促进效果[9-10]。同时在脑卒中患者出院后居家康复中应用Pender 健康促进模式，对患者的肢体功能恢复、健康促进行为、态度及认知水平均有有效支持[11]。然而，针对Pender 健康促进模式是否有助于脑外伤患者术后的康复训练和提高患者的生活质量尚无明确结论。立足于此，本课题将构建适合于脑外伤术后患者康复训练的护理干预方案，并通过纳入80 例脑外伤术后患者，采用随机对照研究，观察康复干预效果的差异，揭示Pender 健康促进模式在脑外伤患者术后康复训练中的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取临床随机对照研究（RCT）方案，选取2021 年1-12 月惠州市第三人民医院80 例脑外伤患者，纳入标准：选择符合颅脑外伤诊断患者，并且首次头颅CT 平扫存在大脑半球挫裂伤；男性或未孕女性；干预前美国国立研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分为6～25 分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分为5～13 分；患者及其家属依从性良好，配合治疗安排。排除标准：存在严重基础疾病，如严重肝肾功能障碍、严重凝血功能障碍、血流动力学不稳定等；合并严重的胸腹部或四肢损伤者；患有精神、心理疾病者，依从性差；既往有脑梗死病史、日常生活能力下降及神经功能障碍者；病程有中并发脑疝、长时间低氧血症、低血压等；失访患者。根据康复护理方案将患者分为对照组和试验组，各40 例。本研究通过医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予神经外科传统的康复指导和健康教育。常规康复治疗包括肢体运动功能训练、日常生活活动能力训练等。落实常规复诊检查、健康指导，同时在出院后做好电话随访工作，掌握患者的康复情况。试验组在对照组的基础上给予Pender 健康促进模式的康复护理方案，由本院神经外科相关领域专家拟定脑外伤术后患者的康复护理干预方案，主要包括干预对象（脑外伤术后患者）、干预时间及干预频次、干预地点，促进试验组脑外伤术后患者康复行为的形成。（1）干预时间及干预频次。①住院期间：3 次（术后第3 天、术后第7 天、出院当天），每次20～30 min；②出院后：随访期间每周五20：00 通过微信群推送康复知识，每周1 次，每次20～30 min。（2）干预地点。①住院期间：神经外科病房；②出院后：微信群及电话指导。（3）干预人员。临床诊治医师为主，责任护士观察记录。（4）干预形式。①住院期间：采用面对面形式；②出院后：微信群发送康复知识，并监督落实情况；若患者未进行反馈，进行电话随访，查明原因。（5）干预内容及目标。①住院期间及出院后第1～2 周：提高患者对脑外伤康复知识的了解，加强患者对康复重要性的认识，告知患者进行自我康复的益处，协助患者确立积极的行为态度；②第3～4 周：协助患者及其家属加强脑外伤术后康复的信念，促进自我管理和康复行为的顺利进行；③第5～8 周：提高患者知觉控制能力，协助患者完成具体的康复行为；④第9 周后：协助患者维持建立正确的康复行为，促进健康行为的形成。

1.3 观察指标与判定标准 由本院临床责任护士观察并记录两组在干预前、干预15、45、90、180 d后的各项评分指标结果：（1）神经功能评估：依据NIHSS 量表对入组患者的神经功能进行评分，包括对意识水平、语言、四肢运动、共济运动、感觉等维度评估，量表分值范围为0～42 分，分值越高则代表其神经功能恢复状况越差。（2）日常活动能力评估：依据Barthel 指数（BI）对包括个体洗澡、穿衣、进食、如厕、平地移动、上下楼梯等10 个维度内容评分，其自理能力等级满分为100 分，总分≤40 分为重度依赖，总分为41～60 分为中度依赖，总分61～99 分为轻度依赖，总分100 分为无需依赖。（3）格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分包括五个等级，对患者术后意识、运动反应、认知、行为、性格等工作、生活能力进行评价。（4）焦虑情况：依据汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分，包括14 个条目内容，量表总分值超过29 分，考虑严重焦虑；分值≥21 分，存在明显焦虑；分值≥14 分，肯定有焦虑；分值≥7 分，可能存在焦虑；分值如小于7 分，则无焦虑表现。（5）脑外伤术后康复知识问卷对患者术后康复知识、行为、态度等进行评估，以百分值评分，分值与康复知识呈正比。同时记录两组患者平均住院时间及干预6 个月内再入院率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资 料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男29 例，女11 例；年龄18～60 岁，平均（46.34±6.21）岁；NIHSS 为（21.50±3.52）分，GCS 量表评分为（6.18±0.93）分。试验组男27 例，女13 例；年龄18～60 岁，平均（47.09±7.79）岁；NIHSS 为（22.10±3.44）分，GCS 量表评分为（6.00±1.48）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组不同干预阶段神经功能比较 干预前两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预15、45、90、180 d 后的NIHSS 评分均有改 善（P＜0.05）；干 预15、45、90、180 d 后试验组NIHSS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同干预阶段NIHSS评分比较[分，（）]

表1 两组不同干预阶段NIHSS评分比较[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.3 两组不同干预阶段日常活动能力比较 干预前两组BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预15、45、90、180 d 后的BI 评分均有改善（P＜0.05）；干预15、45、90、180 d 后试验组BI 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同干预阶段BI评分比较[分，（）]

表2 两组不同干预阶段BI评分比较[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.4 两组不同干预阶段GOS 评分比较 干预前两组GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预15、45、90、180 d 后的GOS 评分均有改善（P＜0.05）；试验组干预90、180 d 后的GOS 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同干预阶段GOS评分比较[分，（）]

表3 两组不同干预阶段GOS评分比较[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.5 两组不同干预阶段焦虑情况比较 干预前两组HAMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预15、45、90、180 d 后的HAMA 评分均有改善（P＜0.05）；试验组干预15、45、90、180 d 后的HAMA 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同干预阶段HAMA评分比较[分，（）]

表4 两组不同干预阶段HAMA评分比较[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.6 两组不同干预阶段康复知识掌握情况比较 干预前两组康复知识问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预15、45、90、180 d 后的康复知识问卷评分均升高（P＜0.05）；干预15、45、90、180 d 后试验组康复知识问卷评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不同干预阶段康复知识问卷评分比较[分，（）]

表5 两组不同干预阶段康复知识问卷评分比较[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.7 两组术后平均住院时间及干预6 个月内再入院率的比较 试验组术后平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组干预6 个月内再入院率（12.5%）低于对照组再入院率（32.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组术后平均住院时间及6个月内再入院率比较

3 讨论

作为临床常见的脑外伤疾病，创伤性脑损伤主要是通过外科手术进行治疗[12]。由于TBI 术后易出现包括躯体损伤、认知缺陷、心理、精神障碍等后遗症，而对于患者康复治疗方案的选择变得越来越受到重视[13]。TBI 患者在治疗期间焦虑、抑郁情绪通常表现明显，存在躯体、精神心理上的负担，多鼓励患者康复治疗，重视解决心理、精神问题[14]。研究发现，适当的康复训练能够使患者的肢体功能得到恢复[15]。因此，如何以Pender 健康促进模式为框架对创伤性脑损伤患者进行康复护理，从而改善其自我管理能力，加强患者的学习能力，如脑外伤术后患者对脑外伤术后康复知识，提高其日常生活能力和生活质量，这已经成为近几年的研究重点。

本研究发现创伤性脑损伤患者经过康复护理，其术后的康复情况得到了恢复，而依据Pender 健康促进模式进行创伤性脑损伤患者术后康复的NIHSS评分、BI 评分、HAMA 评分、康复知识问卷评分均优于对照组。试验组的NIHSS 评分说明在Pender健康促进模式指导下患者的神经功能情况有所恢复，涵盖患者的意识、肢运动力、言语、认知、感觉等神经系统维度评分。而Pender 健康促进模式下的试验组患者BI 评分也优于对照组，提示了该组患者术后生活独立能力得到了提升，自理能力逐渐恢复，与NIHSS 评分结果一致，都提示了患者的生活质量得到改善。既往研究中在脑卒中偏瘫患者康复疗法后NIHSS 评分、BI 评分的变化提示患者日常生活能力、肢体运动功能、神经功能缺损的改善结果符合[16]。试验组的HAMA 评分提示在Pender 健康促进模式指导下患者消极情绪得到一定缓解，而Pender 健康促进模式通过对患者，特别是中老年患者的情感、行为等方面的评估，充分了解中老年人群的健康需求，因此强调患者日常生活的健康指导，提高健康管理素养。正如Zhang等[17]在研究中所提示的Pender 健康促进模式强调了健康信念、主观行为能力、康复调节的意义。而喉癌患者在此健康模式下，生活质量明显改善[18]。四肢骨折患者接受Pender 健康促进模式的治疗有效提高术后的功能锻炼效果[19]。另外试验组干预90、180 d 后的GOS 评分较高，说明试验组的患者经康复治疗后有所恢复，临床症状、体征缓解，自理能力提升，此结果也与研究中试验组住院时间显著减少，干预6 个月内再入院率更低相一致。

综上所述，针对脑损伤的术后康复，制订以Pender 健康促进模式为指导的综合康复干预方案，可以促进神经功能的恢复，进而提高患者生活质量。