ICU气管切开患者呼吸道鲍氏不动杆菌感染的危险因素及耐药性分析

漆柳

重症监护室（ICU）的患者大多是处于昏迷状 态下，呼吸道中容易聚集大量的分泌物，从而使感染的概率大大提高，如患者出现下呼吸道感染，其住院时间会大大延长，经济负担也会加重，甚至危及生命[1]。气管切开术是一种常见的外科手术，是在患者的颈部气管内放置一次性的高容量的低压气囊管，以辅助患者的呼吸。气管切开手术后，伤口很有可能会感染，如果护理不当，很可能会造成伤口感染。鲍曼氏不动杆菌是ICU 气管切开术后最常见、最重要的一种病原菌，它能引起多个器官的感染，如呼吸道感染，主要见于吸气、动静脉置管等临床留置导管，病死率较高[2]。黄慕超等[3]研究显示，鲍曼氏不动杆菌对下呼吸道感染的影响最大，鲍氏不动杆菌对抗生素的耐药性越高其感染的危险越高。本研究旨在探讨ICU 气管切开患者呼吸道鲍曼不动杆菌感染的危险因素及耐药性，为其防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2022 年3 月在萍乡市人民医院经ICU 气管切开患者92 例作为研究对象。纳入标准：符合机械通气操作和气管切开术的患者；患者病情相对稳定；临床资料完整；入住ICU 时间＞48 h；在气管切开48 h 内，从气管切开到离开ICU 的期间出现呼吸道感染。排除标准：年龄小于18 岁；在试验期间突然死亡；合并血液系统疾病及恶性肿瘤者。所有患者及家属均知情同意本研究，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集是由研究对象的临床资料，包括性别、年龄、感染前联合使用抗生素情况、休克情况、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、机械通气时间、是否合并基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂）、白蛋白水平、肺部疾病史、感染前使用激素或免疫制剂情况等资料。

1.2.2 分组方法 根据文献[4]《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中判断患者是否出现鲍曼不动杆菌感染，将92 例患者分为感染组27 例和未感染组65 例。

1.2.3 菌株鉴定方法 采集标本，采用VITEK-2 自动微生物鉴定仪（法国梅里埃）、药敏卡GN13（法国梅里埃）进行细菌检测和药敏检测，药敏数据如有需要，可选用KB 法和E-test 法。由德国西门子公司生产的Microscan Workaway 40 型全自动微生物检测/药物敏感性分析仪进行验证。所有患者均进行三次标本培养，如发现所有的病原体均相同，则确定是致病的细菌。药敏试验操作规程和检验结果参考美国临床试验标准化协会标准[5]。

1.2.4 药敏试验 本研究选用法国梅里埃公司VITEK-32 型微生物检测仪及配套的试剂，并应用K-B 纸扩散法进行药物敏感性测定，抗菌药物纸片选用头孢吡肟、头孢曲松、妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星、阿卡米星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南。采用英国Oxoid 公司出品的抗细菌药片和水解酪蛋白酶培养液。应用Whonet 5、6 软件进行药物敏感性测试。质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）和铜绿假单胞菌（ATCC27853）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。单因素分析中年龄、APACHEⅡ评分、GCS 评分等计量资料以（x-±s）表述；性别、感染前联合使用抗生素、休克情况等计数资料构成比表示，采用χ2检验；采用logistic 回归分析ICU 气管切开患者呼吸道鲍氏不动杆菌感染的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸道鲍氏不动杆菌感染的单因素分析 两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、GCS 评分、有无合并基础疾病、是否感染前使用激素或免疫制剂情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组是否感染前联合使用碳青霉烯类抗生素、机械通气时间、白蛋白水平、有无肺部疾病史比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 呼吸道鲍氏不动杆菌感染的单因素分析

表1 （续）

表1 （续）

2.2 呼吸道鲍曼不动杆菌感染的多因素分析 以呼吸道鲍曼不动杆菌感染为因变量（感染=1，未感染=0），赋予感染前联合使用抗生素（是=1，否=0）、机械通气时间（＞7 d=1，≤7 d=0）、白蛋白水平＜35 g/L（是=1，否=0）、肺部疾病史（是=1，否=0）。多因素分析结果显示，感染前联合使用碳青霉烯类抗生素、机械通气时间＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及有肺部疾病史是ICU 气管切开患者呼吸道鲍氏不动杆菌感染的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 呼吸道鲍曼不动杆菌感染的多因素分析

2.3 鲍曼不动杆菌感染的耐药情况 耐药分析结果显示，27 例呼吸道鲍氏曼不动杆菌感染患者对头孢曲松的耐药达到96.29%，其次是头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、阿卡米星、头孢哌酮/舒巴坦，鲍氏不动杆菌感染对上述抗生素的耐药≥50%。见表3。

表3 鲍氏不动杆菌感染的耐药情况[例（%）]

3 讨论

近年来，鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发的报告不断增加，成了医院感染的重点关注对象之一。鲍曼不动杆菌是一种常见于人体皮肤、呼吸道和泌尿道的革兰阴性不发酵杆菌，同时在水，土壤和医院中均有分布，是一种主要的致病因素。鲍曼不动杆菌的抗药性特征数据显示，每年全世界大约有100 万例患者发生鲍曼不动杆菌感染，美国每年有45 000 例，全球鲍曼不动杆菌每年大约7 300 例，约有500 例患者的死亡[6]。ICU 住院患者的病情危重、侵入性操作、免疫功能低下、年龄大、住院时间长等，极易导致鲍曼不动杆菌感染。因此，分析鲍曼不动杆菌感染的危险因素具有重要意义。

本研究分析了ICU 气管切开患者呼吸道鲍氏不动杆菌感染的危险因素及耐药性，结果显示，感染前联合使用抗生素、机械通气时间、白蛋白水平以及肺部疾病史与呼吸道鲍氏不动杆菌感染相关。在诊断鲍曼不动杆菌感染之前，应用碳青霉烯类抗生素的患者，其感染情况比较复杂，病情发展迅速，耐药细菌增多，服用抗生素会破坏人体的正常菌群，杀死有益菌，从而加快细菌的生长速度，从而造成感染[7]。另一方面，早期接触碳青霉烯不但能引起鲍曼不动杆菌的耐药性，还会诱发或加剧对氨基糖苷类、氟喹诺酮类化合物的影响，以及增加其他抗生素，如β-内酰胺类抗生素的耐药性，给后续的治疗带来了难度，提高患者的死亡率[8-9]。有研究显示，在限制碳青霉烯类抗生素的使用后，鲍曼不动杆菌的感染和定殖发生率大幅下降[10]。机械通气会对患者造成一定的影响，机械通气超过两周，会增加鲍曼不动杆菌感染的概率，机械通气可辅助患者呼吸，从而产生依赖性，呼吸机管路、湿化器、气管镜等都会加大对气道的污染[12]。本研究中呼吸道鲍氏不动杆菌感染组机械通气时间＞7 d 的占比高于未感染组（P＜0.05），证实了长时间机械通气会诱发呼吸道鲍氏不动杆菌感染，与卯建等[13]研究相似。血清中的白蛋白含量反映了人体的抵抗力和营养状态，而白蛋白含量低的患者的抵抗力和营养状态就会下降[14]。血清中白蛋白水平低于35 g/L 时，机体的免疫力会下降，导致呼吸道黏膜上容易滋生细菌，当菌群紊乱以及内部环境紊乱时，易引起内源性感染[15]。部分患者存在肺部的慢性病，长期的反复感染会使分泌物排泄能力下降，使肺部感染率增大。既往有肺部疾病史的可导致人体的抵抗力下降、气道防御功能减弱、自我清洁功能低下，从而导致呼吸道鲍曼不动杆菌感染的发生。黄鸿等[16]研究提示，肺功能下降，肺纤维黏液和肺组织的弹性降低，咳嗽的反射能力下降，痰液不能及时排出，容易引起病原菌感染。本研究发现感染组存在肺部疾病史患者发生率高于未感染组，证实了肺部疾病是鲍曼不动杆菌感染的危险因素，与曹晓光等[17]研究相似。因此，鲍曼不动杆菌感染的高风险患者，应尽量避免抗生素的使用，在有创伤性的手术中，要加强营养支持，增强其的免疫力，控制空气和物体表面的细菌，并加强通风管道的清洗、消毒，并适当缩短机械通气的时间，以降低鲍曼不动杆菌的感染概率。

耐药分析结果显示，27 例呼吸道鲍氏曼不动杆菌感染患者对头孢曲松的耐药达到96.29%，对多种抗生素的耐药≥50%。本结果表明，鲍氏不动杆菌对大部分抗菌药物具有高度的耐药性，是医院感染的主要因素。原因考虑是，临床上多凭借经验使用抗菌药物，导致抗生素滥用和抗药性菌株的出现，尤其是亚安培南等碳青霉烯类抗生素的不规范使用，是鲍曼不动杆菌感染的主要危险因素[18]。

综上所述，感染前联合使用抗生素、器械通气时间＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及存在肺部疾病史是ICU 气管切开患者呼吸道鲍曼不动杆菌感染的独立影响因素，鲍氏不动杆菌对多种抗菌药物的耐药较高。因此，医师应在药敏实验的基础上，合理应用抗生素，并加强医院 ICU 的院感管理，防止鲍曼不动杆菌感染的发生，降低耐药菌株的产生和传播。