七氟烷对大面积烧伤患者心肌保护作用及炎症因子的影响*

陈美玲 张璐璐 胡春华

我国烧伤治疗水平处于世界先进水平行列，但大面积烧伤治疗仍进度缓慢，病死率高，其主要的死亡原因是内脏功能衰竭，以心、肺、肾功能不全为主[1]。心脏作为人体重要泵血器官，其受损会加重休克和导致其他重要脏器缺血缺氧性损害，导致大面积烧伤患者病死率增加[2-3]。围手术期进行心肌保护干预处理，对于提高大面积烧伤的治愈率非常重要。近年来，大量的临床基础实验证明，吸入麻醉药对于手术患者具有心肌保护的作用。七氟烷的心肌保护作用已经成为国内外临床研究关注的焦点和热点问题之一。从临床实践经验来看，关于七氟烷对心肌保护作用的研究主要集中在心脏手术，而在大面积烧伤手术中的作用的研究不多[4-5]。鉴于此，本研究为进一步探讨七氟烷对大面积烧伤患者心肌保护及炎症因子的影响，选取了南昌大学第一附属医院于2019 年4 月-2020 年10 月收治的大面积烧伤患者100 例为研究对象，对不同药物麻醉下行切痂术患者的相关临床资料进行比较研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所选取的病例均为2019 年4 月-2020 年10 月于本院择期行切痂术的大面积烧伤患者，共计100 例。纳入标准：（1）择期行切痂术；（2）大面积烧伤[烧伤总面积为体表总面积（TBSA）51%～70%或Ⅲ度烧伤面积在TBSA 11%～25%]，烧伤后24 h 内入院；（3）年龄18～60 岁；（4）美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ、Ⅲ级；（5）术前肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常参考值上限（24 U/L）。排除标准：（1）目前使用磺酰脲衍生物或茶碱类药物；（2）充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛；（3）术前血流动力学不稳定，需使用血管加压药；（4）丙氨酸氨基转移酶和/或天冬氨酸氨基转移酶＞100 U/L；（5）肌酐清除率＜30 mL/min；（6）休克；（7）慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病；（8）电烧伤。随机将患者分成S组和P 组，每组50 例。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 方法（1）入室开放外周静脉后，常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、动脉血氧饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、麻醉深度等，并在局麻下行外周动脉和中心静脉穿刺置管，行平均动脉压和中心静脉压监测。（2）麻醉诱导。两组均用舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规 格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、顺 阿曲库铵[生产厂家：东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg]0.15 mg/kg、依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg 进行麻醉诱导，静脉诱导后插入气管导管连接呼吸机，机械通气，初设呼吸频率（f）12 次/min，潮气量（VT）8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，术中调整呼吸参数，维持PETCO235～45 mmHg。（3）麻醉维持。S 组予以七氟烷联合瑞芬太尼麻醉：持续吸入1%～2.5%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：100 mL），维持呼末浓度1～1.5 MAC，输注瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315，规格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）。P 组予以丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉：静脉泵入丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318，规格：50 mL∶1.0 g）4～6 mg/（kg·h），输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），间断静注顺阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌松，维持BIS 40～60。术毕所有患者均行PCIA 镇痛。

1.3 观察指标 对两组患者的血流动力学指标、炎症因子指标和心肌损伤标记物指标进行观察和比较。

1.3.1 血流动力学指标 包括切痂前5 min（T0）、切痂后5 min（T1）、切痂后25 min（T2）、切痂后45 min（T3）时的HR、SpO2、中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）。

1.3.2 炎症因子指标 包括麻醉诱导前、术毕时、术毕24 h 时的白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和核转录因子-κB（NF-κB）。均采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定。

1.3.3 心肌损伤标记物指标 包括麻醉诱导前、术毕时和术毕24 h 时的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、CK-MB 均采用酶联免疫吸附法测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 S 组男27 例，女23 例；年龄32～56 岁，平均（45.46±5.26）岁；体重45～80 kg，平均（61.44±12.24）kg；平均手术时间（90.34±16.41）min；平均烧伤面积（66.51±16.43）%，平均术中出血量（801.67±56.44）mL。P 组男29 例，女21 例；年 龄32～56 岁，平 均（45.21±5.11）岁；体 重45～80 kg，平均（61.22±12.08）kg；平均手术时间（90.19±16.22）min；平均烧伤面积（66.21±16.22）%；平均术中出血量（801.11±56.11）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学指标比较 T0、T1、T2、T3时，两组各项血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（）

表1 两组血流动力学指标比较（）

2.3 两组不同时点炎症因子指标比较 麻醉诱导前，两组炎症因子指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术毕时、术 毕24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均高于麻醉诱导前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S 组术毕时、术毕24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均低于P 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时点炎症因子指标比较（）

表2 两组不同时点炎症因子指标比较（）

*与同组麻醉诱导前比较，P＜0.05；#与P 组比较，P＜0.05。

2.4 两组心肌损伤标记物指标比较 两组麻醉诱导前cTnI、CK-MB 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术毕时、术毕24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉诱导前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S 组术毕 时、术 毕24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于P 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心肌损伤标记物指标比较（）

表3 两组心肌损伤标记物指标比较（）

*与同组麻醉诱导前比较，P＜0.05；#与P 组比较，P＜0.05。

3 讨论

研究发现：烧伤发生后患者自身应激系统立即启动，患者随即出现心肌缺血缺氧性的损害，随着烧伤进展，患者皮肤屏障保护作用消失，感染情况随之发生，导致炎症因子和内毒素等心肌抑制因子大量释放；同时，随着出血情况的发生，毛细血管通透性增加，导致心肌缺血进一步严重，影响心功能作用发挥，最终能够诱发患者重要脏器衰竭，严重威胁生命健康[6-7]。

临床报道显示：术前有心肌损伤情况的患者，其术中会出现明显血流动力学波动的现象，这一情况会增加患者术中的氧耗，从而会导致心肌损伤加剧，围手术期并发症发生率会显著升高[8-9]。由此可见，围手术期选择科学的麻醉药物和实施有针对性心肌保护策略具有重要的临床实践意义。

近年来，越来越多的临床证据显示，患者手术过程中吸入麻醉药能够改善患者心肌缺血情况，提高患者对心肌缺血的内源适应性，而其中七氟烷的临床效果较显著[10-11]。在动物实验和临床研究中，七氟烷的优势均得到了充分证明[12-14]。鉴于此，本研究为了比较七氟烷和丙泊酚对大面积烧伤患者心肌保护及炎症因子的影响差异，选取本院临床收治的大面积烧伤患者进行了比较研究。

大面积烧伤患者麻醉重点是维持血流动力学的稳定，减少氧供与氧需失衡。本研究数据显示两组在各时点的血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组围手术期血流动力学均较稳定。在炎症因子指标方面，两组不同时点的各炎症因子均高于麻醉诱导前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S 组术毕时、术毕24 h 的IL-6、TNF-α和NF-κB 均低于P 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明，两组患者在手术的刺激下，均表现出了强烈的反应，炎症因子均出现了异常升高的趋势，但是与丙泊酚相比，七氟烷对炎症因子具有明显的抑制作用。

在心肌损伤标记物指标比较方面，两组麻醉诱导前cTnI 和CK-MB 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术毕时、术毕24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉诱导前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；S 组术毕时、术毕24 h 时的cTnI 和CK-MB 指标均低于P 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示：七氟烷和丙泊酚均能够有效抑制cTnI 和CK-MB 的释放，减轻患者心肌损伤，起到保护作用，但与丙泊酚相比，七氟烷能更有效抑制患者cTnI 和CK-MB 的释放，从而发挥更佳心肌保护作用。这一结果与国内外类似报道结果一致[15-17]。

作为临床应用最为常见的两种麻醉药，七氟烷和丙泊酚的麻醉效果得到了临床的普遍认可。其中，七氟烷属于新型吸入麻醉药中的一种，具有诱导快、苏醒快、可控性好等优点。而丙泊酚，则属于短效静脉麻醉药中的一种，具有镇静、起效快、苏醒快、安全性较高等优点[18]。有研究显示，与丙泊酚相比，七氟烷能更好地抑制促炎细胞因子的释放，从而更好地降低患者围手术期的应激反应[19-20]。同时，有基础和临床研究证明，七氟烷具有明确的心肌保护作用[21-22]。

目前关于七氟烷对心肌保护的机制尚未完全明确，其相关的通路主要有以下几种：（1）通过阻断线粒体通透性转运孔（mPTP）开放，进而阻止线粒体膨胀和外膜破裂，减少细胞凋亡和死亡；（2）激活线粒体ATP 敏感性K 通道（mKATP）开放。mKATP 开放能够有效地保持线粒体基质的体积和腺嘌呤核苷酸的浓度，能够对Ca2+超载产生一定的拮抗作用，进而能够对线粒体自由基的产生过程进行抑制；（3）通过激活细胞外信号、调节1/2（ERK1/2）、阻断mPTP 开放，从而起到心肌保护作用；（4）可能通过PI3K-Akt 信号通路来调控Bcl 的表达，从而能够对氧化应激引起反应进行有效的控制，达到减少心肌细胞凋亡的目的[15-19]。

总之，在大面积烧伤患者行切痂手术中，七氟烷与丙泊酚麻醉均能够有效维持血流动力学的稳定性，但与丙泊酚相比，七氟烷能够显著降低炎症因子和心肌酶的释放，表现出更强心肌保护作用。