超前镇痛方案对跟骨关节内骨折患者OPG/RANKL信号通路因子表达的影响

鲁智勇 沈劼颖

作为人体最大的跗骨之一，跟骨与邻近的足舟骨、距骨、骰骨形成关节面，是机体负重的主要结构[1]。跟骨关节内骨折以高处坠落、交通伤为主，常容易合并骨、肌腱等深部组织及内植物外露，在治疗前已有约40.0%患者出现了创面感染，增加临床治疗的难度[2]。手术作为跟骨关节内骨折首要方法，跟骨关节内骨折切开复位内固定术具有很高的治疗成功率，具有固定牢固等优点，也能避免损伤血管和神经，保护患者的血供[3]。不过随着患者对医疗质量要求的不断提高，无痛手术理念得到了广泛重视，其需要让患者无痛、安全度过围手术期[4]。静脉自控镇 痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）为骨折患者的常见镇痛方法，能最大限度地减少不良反应的发生，具有很好的应用简便性与安全性，但是其持续镇痛效果有待提高。超前镇痛为当前比较新型的镇痛方案，特别是地佐辛超前镇痛的有效性已经在全膝关节置换术中得到了验证[5]。骨保护素（osteoprotegerin，OPG）是一种分泌性糖蛋白因子，其水平可以反映机体骨吸收情况，核因子-κB 受体活化因子配基（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）是反映机体骨细胞表达的参考指标之一，OPG/RANKL信号通路的表达水平变化与机体骨组织系统变化存在一定的关联性，可参与机体的骨骼重塑平衡调节[6]。本文具体探讨了超前镇痛方案对跟骨关节内骨折患者OPG/RANKL 信号通路因子表达的影响，以明确超前镇痛的应用价值与机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选择2019 年2 月-2021 年11 月苏州市中医医院诊治的跟骨关节内骨折患者74 例，纳入标准：符合跟骨关节内骨折的手术指征；骨折时间＜7 h；单侧发病；年龄20～75 岁；ASA 分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：临床资料不全；合并严重心、肝、肾异常；有阿片类药物成瘾病史；合并肿瘤；妊娠与哺乳期。按照入院顺序，根据1∶1 随机数字表法把患者分为超前组与对照组各37 例。患者及家属均知情，签署知情书，研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术与镇痛方法 所有患者给予切开复位内固定治疗，选择跟骨外侧入路，腰硬联合麻醉，自外踝后上方，至跟骨后外角，作“L”形切口，锐性切开皮肤、皮下组织，剥离显露跟骨外侧壁，采用2 枚克氏针（江苏金鹿集团医疗器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）固定，以斯氏针（江苏金鹿集团医疗器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）从跟骨结节轴向穿入后关节面骨折的下方并牵引，恢复跟距角和跟骨高度，纠正跟骨内外翻畸形，使用跟骨钛钢板进行固定。

对照组：给予常规静脉自控镇痛，药物配方：布托啡诺（生产厂家：上海恒瑞医药，批准文号：国药准字H20143106，规格：2 mL∶4 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）20 μg/kg，采用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，自控给药初始剂量为2 mL/h。

超前组：在对照组镇痛的基础上给予地佐辛（生产厂家：扬子江药业，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）超前镇痛，术前30 min 静注地佐辛5 mg。

1.3 观察指标及评价标准（1）记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间与术后住院时间。（2）在术前、术后1、2、3、7 d 采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者的疼痛状况，“0”表示无痛，“10”分代表难以忍受的剧烈疼痛，分数越高，表示疼痛越严重。（3）记录两组恶心呕吐、寒战、延迟苏醒等不良反应发生情况。（4）在术后1、7 d 采集患者的空腹静脉血2～3 mL，3 000 r/min 离心10 min，取上清，采用ELASA 法检测血清OPG、RANKL 含量，检测试剂盒购自美国R&D 公司，所有检测试剂都在有效期内进行使用。

1.4 统计学处理 所得数据应用SPSS 22.0 处理，检验水准均为双侧α=0.05。计量资料用（x-±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

2.2 两组围手术指标比较 两组手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。超前组的术后引流量、术后引流时间与术后住院时间少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术指标比较（）

表2 两组围手术指标比较（）

2.3 两组疼痛VAS 评分比较 超前组的术后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 评分少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间点疼痛VAS评分比较[分，（）]

表3 两组不同时间点疼痛VAS评分比较[分，（）]

2.4 两组术后并发症发生情况比较 超前组术后7 d 的恶心呕吐、寒战、延迟苏醒等并发症发生率为8.1%，低于对照组的32.4%（χ2=6.773，P=0.009），见表4。

表4 两组术后7 d的并发症发生情况比较

2.5 两组血清OPG、RANKL 含量比较 两组术后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于术后1 d（P＜0.05），超前组均高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后不同时间点的血清OPG、RANKL含量比较[pg/mL，（）]

表5 两组术后不同时间点的血清OPG、RANKL含量比较[pg/mL，（）]

3 讨论

跟骨外形复杂，呈不规则立方形，是维持足弓支持形态、后足关节功能、下肢负重的重要关节[7]。手术治疗可以恢复跟骨的高度和宽度及其解剖结构的完整性，恢复跟骨结节关节角[8]。无痛手术是现代外科的目标之一，也是跟骨关节内骨折手术的重要基础之一。特别是很多跟骨关节内骨折术后常伴有剧烈疼痛，如不能早期控制疼痛，可影响患者早期主动功能锻炼，也会增加患者痛苦[9]。静脉自控镇痛为临床上的常见镇痛方法，但是镇痛作用时间有限[10]。超前镇痛方案能够有效解决术后传统镇痛时间不足的问题，可以在术后早期减少阿片类药物的使用量。本研究显示超前组的术后引流量、术后引流时间与术后住院时间少于对照组（P＜0.05）；超前组的术后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 评分少于对照组（P＜0.05），表明超前镇痛方案在跟骨关节内骨折患者的应用能提高镇痛效果，促进患者术后康复。从机制上分析，作为一种可靠的麻醉镇痛，超前镇痛提高了麻醉镇痛效果，使患者可以安全、无痛地度过术后恢复期。并且超前镇痛中地佐辛的使用剂量比较少，阿片类药物也较少，从而减少对机体血流动力学影响，可改善患者的术后生活质量[11-12]。

在不同的骨愈合阶段内，伴随有细胞因子、生长因子的大量使用，可与细胞外基质成分调节骨骼内微环境加以影响修复细胞，从而促进骨折愈合[13]。在机体的血清因子中，OPG 可与RANKL 共同作用，从而维持骨骼重塑及形成的平衡，保障机体健康。特别是人体中成骨细胞所表达释放的RANKL，与RANK 结合后，支持人体骨骼组织及系统功能[14]。而OPG 通过竞争性与RANKL 结合，使得RANK 表达水平降低，抑制破骨细胞的形成，增加人体骨强度。以往研究也显示，血清OPG、RANKL 水平变化，可以判断机体的骨质疏松情况和骨折情况[15]。本研究显示两组术后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于术后1 d（P＜0.05），超前组也高于对照组（P＜0.05），表明超前镇痛方案在跟骨关节内骨折患者的应用能促进OPG/RANKL 信号通路因子表达。从机制上分析，超前镇痛的应用可以最大限度地降低并发症，从而有利于血清RANKL 与OPG 的释放，促进患者骨折预后[16]。

静脉自控镇痛会加用强效阿片类药物，可能会导致患者出现恶心呕吐、寒战等不良反应，同时使用不当也可导致苏醒延迟的发生[17-18]。本研究显示，超前组术后7 d 的恶心呕吐、寒战、延迟苏醒等并发症发生率为8.1%，低于对照组的32.4%（P＜0.05），表明超前镇痛方案在跟骨关节内骨折患者的应用能减少不良反应的发生。本研究也存在不足，样本量少，来源单一，结果存在一定的偏倚，且没有进行随访，无法明确超前镇痛方案的远期疗效，后续研究需要扩大样本量继续深入分析超前镇痛应用的具体优势。

总之，超前镇痛方案在跟骨关节内骨折患者的应用能促进OPG/RANKL 信号通路因子表达，能提高镇痛效果，促进患者术后康复，还可减少患者术后并发症的发生。