CD3+T淋巴细胞计数联合早期预警评分对重症肺炎患者28 d死亡风险的预测价值*

于乃浩，褚玉茹，刘娜娜，王玥，李亚莉，阚建英

（天津市中医药研究院附属医院 重症医学科，天津 300120）

重症肺炎是由细菌或病毒引起的肺部炎症，重症肺炎易引起严重肺损伤及呼吸衰竭，还会导致肝肾功能不全、脓毒症及多器官功能障碍综合征，是医院重症监护室（intensive care unit,ICU）患者死亡的主要病因[1-2]。准确预测重症肺炎患者预后情况，在指导临床治疗，合理分配医疗资源中具有重要意义[3]。目前，重症肺炎预后评估多依靠临床症状、实验室指标及影像学资料等，但以上方法均具有一定局限性。寻找有效预测重症肺炎预后的新指标，一直是临床研究的重点。早期预警评分（early warning score,EWS）是临床评估入院患者病情的常用量表，其评估内容简单，结果获取时间短。有研究表明，EWS 能准确判断重症肺炎患者的危险程度，在预测患者预后状况中也有较高的应用价值[4]。T 淋巴细胞是人体免疫的重要组成部分。有研究表示，T 淋巴细胞亚群异常变化在反映重症肺炎病情及预后中效能良好[5]。目前，我国EWS 评分联合T 淋巴细胞亚群评估重症肺炎患者预后的研究较少，为此本研究探讨其联合应用在评估重症肺炎患者预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2021 年5 月天津市中医药研究院附属医院收治的78 例重症肺炎患者为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合2007 年美国感染疾病协会与美国胸科学会制定的重症肺炎诊断标准：符合以下任意1 项主要标准或3 项次要标准即可确诊；主要标准包括需有创机械通气、感染休克需血管收缩剂治疗；次要标准包括呼吸频率≥ 30 次/min、氧合指数（PaO2/FiO2）≤ 250、多肺叶浸润、意识障碍/定向障碍、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）≥7 mmol/L、白细胞计数（white blood cell count,WBC）<4.0×109/L、血小板<10.0×109/L、体温<36℃、低血压需强力液体复苏。②患者基础性疾病及病史资料完整。③可配合完成研究。

1.2.2 排除标准 ①合并恶性肿瘤；②肝硬化；③自身免疫性疾病；④急性肺栓塞、肺结核；⑤住院时间<24 h；⑥28 d 随访资料缺失。

1.3 外周血T淋巴亚群检测

采集患者静脉血2 mL，用流式细胞仪检测外周血T 淋巴亚群分布情况，检测指标包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。

1.4 EWS评分

由同一位接受过专业训练的人员对患者进行入院时EWS 评分，评分标准见表1[6]。EWS 评分>5 分时说明疾病恶化可能性较大，EWS 评分>9 分则提示死亡危险性明显增加，患者必须在医护人员陪同下外出，并备齐急救用品。

表1 EWS评分标准

1.5 资料收集

收集患者性别、年龄、基础性疾病、入院时急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）评分、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（sepsis-related organ failure assessment,SOFA）评分、Murray 肺损伤评分、入院时体温、呼吸频率、收缩压（systolic blood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure,DBP）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、PaO2/FiO2、ICU 住院时间、机械通气时间等资料。

随访28 d，统计患者生存情况，将其分为存活组与死亡组。比较两组入院时临床资料，分析影响重症肺炎患者28 d 死亡的危险因素。

绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，分析入院时外周血CD3+、EWS 评分在预测重度肺炎患者28 d 死亡中的价值。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料以构成比表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；相关性分析采用法；影响因素的分析用一般多因素Logistic回归模型；绘制ROC 曲线。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时临床特征及基线资料比较

随访28 d，25 例患者死亡。死亡组与存活组入院时SOFA 评分、APACHEⅡ评分、ICU 住院时间及机械通气时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），死亡组SOFA 评分、APACHEⅡ评分高于存活组，死亡组ICU 住院时间和机械通气时间长于存活组。死亡组与存活组性别、年龄、基础性疾病、Murray 肺损伤评分、体温、呼吸频率、WBC、SBP、DBP、PaO2/FiO2及PaO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 存活组与死亡组入院时临床特征及基线资料比较

2.2 两组患者入院时外周血T 淋巴细胞亚群分布

死亡组与存活组入院时外周血CD3+、CD4+及CD8+比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），死亡组CD3+、CD4+及CD8+少于存活组；死亡组与存活组入院时CD4+/CD8+比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者入院时外周血T淋巴细胞亚群分布（）

表3 两组患者入院时外周血T淋巴细胞亚群分布（）

2.3 两组患者入院时EWS评分

存活组、死亡组患者入院时EWS 评分分别为（5.49±1.66）分和（7.69±1.79）分，经t检验，差异有统计学意义（t=5.327，P=0.000），死亡组EWS 评分高于存活组。

2.4 死亡组入院时外周血T 淋巴细胞亚群分布与EWS评分的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，死亡组患者入院时外周血CD3+与EWS 评分呈负相关（r=-0.422，P=0.000），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+与EWS评分无相关性（r=-0.113、-0.122 和-0.171，P=0.684、0.682 和0.661）。

2.5 入院时CD3+、EWS 评分预测重症肺炎患者28 d死亡的价值

ROC 曲线分析结果表明，入院时CD3+（敏感性为73.9%，特异性为81.1%）、EWS 评分（敏感性为91.3%，特异性为54.7%）预测重症肺炎患者28 d 死亡效能良好，且两者联合应用可有效提高各指标单独应用效能（敏感性为78.3%，特异性为77.4%）。见表4 和图1。

图1 入院时CD3+、EWS评分预测重症肺炎患者28 d死亡的ROC曲线

表4 入院时CD3+、EWS评分预测重症肺炎患者28 d死亡的效能分析

2.6 重症肺炎患者28 d死亡的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量（入院时EWS 评分、入院时SOFA 评分、入院时APACHEⅡ评分、ICU 住院时间、机械通气时间、入院时外周血CD3+、CD4+及CD8+），重症肺炎患者28 d 生存状态作为因变量（存活=0，死亡=1），进行一般多因素Logistic 回归分析，结果：入院时EWS 评分[=1.701（95% CI：1.347，2.147）]、入院时APACHEⅡ评分[=1.578（95% CI：1.284，1.938）]、ICU 住院时间[=1.399（95% CI：1.095，1.788）]、机械通气时间[=1.335（95% CI：1.155，1.543）]是重症肺炎患者28 d 死亡的危险因素（P<0.05）；入院时外周血CD3+[=0.679（95% CI：0.556，0.829）]是重症肺炎患者28 d 死亡的保护因素（P<0.05）。见表5。

3 讨论

准确预测重症肺炎患者预后生存情况，对合理应用医疗资源、指导临床治疗、改善患者预后具有重要意义[7-8]。临床上常常通过患者临床表现、外周血炎症因子、各种病情评估量表等对预后进行评估，而重症肺炎的临床表现多，常规炎症因子反映重症肺炎的特异性不高，APACHEⅡ评分、SOFA 评分等的评估项目多，耗时长。因此寻找评估患者预后的新指标或方法已成为临床研究的重点。

相比于APACHEⅡ评分、SOFA 评分、Murray 肺损伤评分等评分量表，EWS 量表涉及内容少，评分操作更简单。EWS 主要从心率、收缩压、呼吸频率、体温及意识5 个方面对患者病情危险程度进行划分[9-10]。张衡[11]研究发现，EWS 能有效划分重症肺炎小儿病情严重程度，并与重症肺炎小儿预后及转归密切相关。本研究发现，28 d 内死亡组患者入院时EWS 评分高于存活组患者，与上述研究结果相似。说明入院时EWS 评分可在一定程度上反映重症肺炎患者病情严重程度，并可能在预后预测中具有价值。

重症肺炎患者机体免疫系统与致病菌之间有着复杂的相互作用，故重症肺炎的病理生理机制与机体免疫力关系密切[12-13]。T 淋巴亚群是一组反映机体当下免疫状态的临床指标，包括CD3+、CD4+、CD8+细胞[14]。游正铭[15]研究发现，监测重症肺炎患者淋巴细胞亚群有助于临床评估患者机体免疫功能，并进行预后判断。本研究中，28 d 死亡组患者入院时外周血CD3+、CD4+、CD8+少于存活组，其中CD3+T 细胞分布在所有成熟T 细胞膜上，可协同T 细胞抗原受体转导抗原信息，活化T 细胞。以上研究结果说明，重症肺炎死亡者入院时机体免疫力较存活者更差。此外，Pearson 相关性分析提示，死亡组患者入院时外周血CD3+与EWS 评分呈负相关，而其余T 淋巴亚群与EWS 评分无相关性，说明外周血CD3+在反映重症肺炎患者病情严重程度上更具优势。

ROC 曲线分析结果表明，入院时EWS 评分与外周血CD3+预测重症肺炎患者28 d 死亡的AUC 均>0.75，证实其预测重症肺炎患者预后效能较好，而两者联合应用的AUC 大于单独应用，说明两者联合应用可提高单独应用效能，提示EWS 联合外周血CD3+可作为评估重症肺炎患者预后的潜在指标。一般多因素Logistic 回归分析发现，入院时EWS 评分、外周血CD3+、入院时APACHEⅡ评分、ICU 住院时间、机械通气时间是重症肺炎患者28 d 死亡的影响因素，其中入院时EWS 评分是危险因素、CD3+是保护因素。

本文纳入的病例数有限，且并未对入院时EWS评分、外周血CD3+在预测重症肺炎患者预后中的价值进行前瞻性研究。

综上所述，入院时EWS 评分联合外周血T 淋巴细胞亚群CD3+预测重症肺炎患者28 d 死亡效能良好，可作为临床评估患者预后的新指标。