三甲综合医院多院区管理实践及相关问题探讨

□ 李涛 LI Tao 王建六 WANG Jian-liu 王天兵 WANG Tian-bing

In order to accelerate the balanced distribution of high-quality medical resources, the development mode of "one hospital with multiple branch hospitals" has become the future development direction of hospitals. In the process of advancing from single hospital to multi-hospitals, we will encounter many problems and puzzles such as homogenization of medical quality,talent reserve, operating cost, information sharing and so on. Our hospital adopted the management mode of combining vertical management with flat management to set the layout and disciplines of Tongzhou branch hospital scientifically. The coordinated development pattern between the main hospital and the branch hospital was formed by implementing a series of measures, such as integrated management of beds, homogeneous management of diagnosis and treatment, administrative department management, standardized financial cost management, improved incentive mechanism and unified information system.

中共中央《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标的建议》[1]提出，未来5 年要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18 号)[2]也明确提出，支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区。2022 年1 月30 日，国家卫生健康委印发《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025 年)》[3]，首次提出公立医院分院区概念，标志着“一院多区”正式进入规范管理和稳步发展时代。

公立医院发展多院区的意义

1.公立医院整体发展的需要。很多公立医院都建设较早，处于城市较为中心的位置，随着社会经济发展，城市建设用地日益紧张，因此在原有位置上进行扩建十分困难，想要发展壮大唯有通过选址另建新院区来实现。在不同区域开设分院区既可以提高公立医院的影响力，同时服务范围也可以有效扩大。

2.助力公立医院优质资源配置。随着社会经济发展，城乡社区处于持续动态调整之中，原有公立医院的区位与分布已满足不了人民群众的健康需求，多院区模式可以弥补新建社区医疗资源不足问题[4]，有效缓解人民群众看病难问题。随着医保DRG 政策的逐步深入，以及药品耗材零差价政策全面实行，医院依赖药品与耗材加成的收入结构导致医院可支配收入减少，通过“一院多区”扩大服务范围，既可以实现医疗下沉造福民众，也可以提高规模效益，优化医院收入结构。

3.有效应对突发事件。在新冠肺炎疫情防控过程中，公立医院单院区床位供给和疾病防治短板充分暴露，多院区应对疫情的优势得以充分显现，例如医院可利用多院区进行床位腾挪，实现不同院区间功能转换，迅速补齐医院公共卫生应急体系建设的短板，重塑医疗服务结构，缓解医疗健康服务供需矛盾，有效应对突发公共卫生事件。

4.有利于学科建设及人才梯队建设。“一院多区”在提升规模扩大空间的同时，也为医院人才培养搭建了平台，有利于吸纳、培养高端医疗人才，聚集更多优秀专家，为医院高质量发展提供软硬件环境[5]。

“一院多区”管理面临的问题与困惑

大型公立医院多院区发展存在诸多难点与问题，如缺乏管理制定、学科建设、人才培养、信息系统的整体规划；管理层级、权责利划分等问题，诊疗资源配置转换不畅；医疗质量同质化难度加大，服务流程、人员技术水平存在差异；资金链紧张、运营成本增高，成本控制难度加大[6-7]。公立医院“一院多区”建设应是优质医疗资源的均衡配置，而不应是现有医疗资源的摊薄与稀释。“一院多区”尚处于起步阶段，各大医院仍在实践中不断探索[8]。

“一院多区”的管理实践

北京大学人民医院创建于1918 年，是集医疗、教学、科研、管理为一体的现代化三级甲等医院。医院拥有西直门、白塔寺及通州三个院区，白塔寺院区作为老院区，与西直门院区共用医疗、财务等信息系统，通州院区于2021 年12 月正式开诊，采用紧密型管理模式，与主院区隶属同一法人，资产属于同一医院，人财物统一规划、配置，医、教、研业务一体化管理。截至2023 年3 月末，通州院区累计门急诊量16 万余人次，手术量8000 余台，出院人数2.6 万余人次，微创及四级手术占比58.3%。

通州院区通过近一年的运行，较好地满足了周边群众的就医需求，通过与周边社区卫生服务中心、卫生院建立紧密医联体，使优质医疗资源下沉服务落到实处，周边群众在家门口就能享受到大型三甲综合医院的服务，形成了良好的口碑与声誉。同时，通过床位一体化调配，使主院区床位紧张问题得到缓解。临床科室实行垂直管理，有效推动了医院学科建设与发展，并利用医院优势学科，打造了国家级医学中心和省、市重点学科，提升了医院的核心竞争力。

1.做好整体布局，明确发展战略。医院在分院区建设初期，做好了顶层设计，合理配置医疗、财务及信息资源等系列工作，分院区纳入医院的整体发展规划，科学合理地制定各院区的功能定位和整体布局。根据院区所在区域特点、服务范围、患者来源、疾病谱确定不同院区服务定位，并科学配置临床诊疗资源。分析不同院区学科设置特点、医疗质量和运行成本，科学制定各院区运行策略。在功能定位上，医院将西直门院区作为发展的主战场，重点建设，全面发展；通州院区以“重病房、轻门诊”为特点，将短期工作重心放在住院诊疗上，将主院区的部分病人分诊到通州院区进行治疗。各院区在人员配备、学科设置、设备购置上实行统筹管理，乙类大中型设备按照各院区业务需要配置，甲类大型设备实行全院资源共享。

2.细化学科布局，推动专科协同发展。在公立医院的运营过程中，空间往往成为最终的掣肘。单体多院区的存在，使空间合理布局，医疗资源重新调配成为可能。通州院区开诊后，利用空间较为充足的优势，多次接收主院区因新冠疫情需要隔离救治的病人，以及冬奥闭环的病人，既满足了疫情防控的要求，又不影响正常医疗救治工作。在医疗资源调配上，医院将国家创伤救治中心移至通州院区发展，依托通州副中心建设，及京津冀一体化发展，辐射周围地区百姓；将白塔寺院区的研究型病房移至通州院区，同时医院采用MDT 多学科诊疗模式，成立由胸外科和呼吸科专家团队组成的肺癌中心为患者提供服务。除创伤救治中心外，全科医学科在通州院区独立设置病区，覆盖内科大部分常见病病人的救治；妇科、儿科、普外科、骨科等科室分别在通州院区设立分病区。通过各院区学科的合理布局，推动实现各院区统筹发展，发挥综合医院优势，促进各院区协同发展，实现“1+1 ＞2”的效果。

3.各院区实行学科共用病区及床位一体化管理。新建院区运行初期，面临就诊人数偏少问题，医院根据患者门诊、住院情况配置医务人员和诊疗设备，分层次、分阶段逐步开设诊疗科室，初期设置综合病区，将规模较小、学科特点相近的学科集中在同一病区开放，便于管理及提高资源利用率。通州院区开诊初期，采用综合病区的形式，为学科类型相近的科室(如肝胆外科与胃肠外科，骨关节科与泌尿外科，全科医学科与心内科)设置共用护理单元，以充分利用床位资源。

对于同时在主院区和新院区开设病房的科室，实行床位一体化管理。根据需要住院诊治患者的具体情况，提供多种形式的入院服务，统筹提供院前检查服务，在尊重患者意愿的前提下安排患者在不同院区诊疗，实现院区床位资源共享，有效助力医疗服务整体效率提升，缓解患者住院难问题[9]。床位一体化管理以最大程度优化各院区床位使用，医院对各院区及病区床位使用情况进行监测，根据病区的床位使用率、周转率等情况，及时对病区床位进行动态调整，如骨肿瘤科、乳腺外科等优势学科，将术后需要化疗的病人转至分院区继续诊疗，骨关节科将术后需要康复的患者移至分院区，以帮助主院区腾出床位收治术前病人，在缓减患者住院难的同时，增加了新开院区的床位使用率。

4.统一质量管理，推进医疗同质。评价多院区能否提供同质化医疗服务成为衡量多院区有效管理模式的重要标准之一。只有保障各院区医疗质量同质化，才能实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局的医改初衷，满足居民就医需求。

确保医疗同质化，首先要做到人员技术水平的同质。通州院区采用“以老带新”的模式，每个科室选派主院区经验丰富的骨干医生和护士带领经过规范化培训后的低年资员工共同工作，人员做到相对固定。有研究表明，实现多院区医疗服务同质化不依赖于人员的高流动[10]，频繁地更换工作地点，反而会使得员工缺少归属感。通州院区按照“二八原则”配置人力资源，其中80%的基本工作人员相对固定，20%的高级技术人才共享，既保障分院区医疗质量稳定，又可以发挥高层次人才的指导作用，确保了院区服务高质量发展。同时，主院区科室对分院区进行垂直管理，任命专职病区主任负责通州院区科室工作，使科室管理更为直接，有效提升了管理效率及医疗质量。

统一各院区管理制度、诊疗常规和医疗质量考核标准，充分利用信息化实现各院区信息互联互通。信息系统按照科室业务建立信息平台，如医学影像、检查检验、病理诊断等科室业务及患者信息在各院区实现共享，分院区患者可以享受与主院区相同的优质诊疗服务。在建立医院服务流程过程中，统一各院区挂号、诊疗、检查检验、取药、收费等服务流程；在设备配置上，统筹各院区设备投入，确保检查检验设备科学配置。通过各院区同质化管理，实现诊疗服务及质量同质化。

5.建立人才培养体系，完善激励与保障机制。科学制定医院中长期人力资源发展规划，建立一体化人力资源管理平台和培养机制。在相关部门批复成立通州院区的初期，医院就同步启动人才培养计划，分批为医院储备医疗和管理人才，通过在主院区系统和规范化的培训，使新院区快速实现业务运行。至通州院区正式开诊时，医院已储备各类医疗技术人员约300 名，管理人员20 名，医疗技术人员已经具备丰富的工作经验，满足新院区诊疗业务开展的要求，管理人员提前参与通州院区的建设工作，有利于后续工作的顺利开展。

医院设置各院区统一的人员激励机制，充分调动分院区工作人员积极性，为患者提供满意的诊疗服务。在人员调配方面，优先考虑工作人员居住地与工作院区的距离，尤其在一线医护人员的安排上，按照居住地就近原则调配人员，便利医院员工工作，以保证工作稳定。除业务专家和骨干外，优先招聘、培养分院区附近工作人员，提高分院区人员工作效率。

进一步完善分院区员工工作保障，为在分院区工作且通勤路程较远的员工提供住宿与交通补助；鼓励知名医师前往通州院区出诊，适当提高出诊专家工作补贴，以保障分院区诊疗业务高质量开展。

6.实行医院行政管理大部制。采用垂直管理与扁平化管理相结合的复合型行政管理模式对各院区进行管理，在通州院区开诊前，医院成立通州院区综合办公室，实行合署办公。该办公室的人员分属医务、人事、宣传、设备、基建、总务等不同部门，统筹考虑新院区建设与管理工作；通州院区开诊后，由医院任命分院区主管院长，负责通州院区各项工作协调推进，通州院区综合办公室转而负责协调各部门工作，其他行政部门如医务处、护理部、感控处、医保办、总务处等设专人进行管理，并接受医院管理科室与分院区主管院长的双重领导。医院各院区按照统一制度、流程开展工作，实现了一岗多能、一人多责、一人多专，既节省了人力成本，也提高了工作效率[11]。

7.统一财务管理，规范成本核算。针对多院区成本控制难度增加的问题，医院建立了覆盖各院区的财务管理、人力资源管理、药品耗材管理系统，实现了多院区人财物统一管理。健全资金的预算管理制度，建立相应的预算管理考核机制，各院区的资金预算纳入医院整体预算。

医院控制成本的关键是要加强成本核算规范性，健全成本控制制度，同时做好资源调配，整合优势资源，实现效益最大化。在多院区发展过程中，医院可以建立多院区的资源流转机制，利用信息化手段及时采集收入和成本，建立统一的物资管理制度，提升医院运营效率和效益。凭借多院区规模优势提高议价能力，降低设备、药品、耗材的采购价格。

8.统一信息系统，实现互联互通。信息化建设在医院高质量发展中具有重要的作用，利用信息化技术，提升多院区管理的质量与效率，实现医疗资源统筹配置与调度，是构建多院区一体化管理的重中之重。为保证医院一体化、同质化管理，必须打通医院信息系统在多院区之间的信息交互，实现跨院区诊疗与患者信息实现共享，为医院管理与患者诊疗提供技术保障。

虽然医院各院区建立了同质、一体化的管理体系，但是在运行过程中仍存在不少问题。如新院区患者了解少，导致就诊人数相对较少，门诊就诊人员仅能覆盖周边地区，门急诊量及门诊就诊类别有限。此外，通州院区开诊第一年，医院为了健康及长远发展，在绩效激励上给予了较大的倾斜，院区正常运营后，如何动态调整绩效激励政策，使员工留在通州院区工作的主观能动性增强的同时，又不造成人员支出占医院支出成本的比例过大，也是难点之一。通州院区地理位置较偏僻，为了满足员工的工作及日常生活，其配套交通、住宿、生活等设施完善也需要医院与当地政府协调解决。

通过医院多院区发展实践，医院在做好顶层设计、整合资源，优化功能布局的基础上实现了优质医疗服务向医疗资源薄弱地区扩展，以“同质化”“一体化”的管理模式，实现了医院多院区协同发展，从而促进了北京市医疗卫生资源优化配置，实现城乡区域医疗卫生服务体系协同发展，有效满足了所在区域人民群众的医疗健康服务需求。