改良取腓骨长肌腱重建前交叉韧带对足部功能的影响

何文俊, 杨光辉, 蒋正宇

(江苏省人民医院溧阳分院/溧阳市人民医院 骨关节科, 江苏 常州, 213300)

前交叉韧带(ACL)是膝关节的重要韧带结构, ACL受损后会导致膝关节的本体感觉缺失，甚至导致膝关节软骨发生过早老化，对患者的日常生活及工作造成严重影响[1]。ACL断裂后，需要做手术重建ACL，而自体肌腱移植物是常用供体，其中腘绳肌腱最为常见，但难取出，且取出后易发生断裂，导致膝关节活动受影响[2]。腓骨长肌腱(PLT)是自体肌腱供体，具有足够的直径和长度，且易获取，是重建ACL的常见供体来源[3]。本研究在既往术式上改进，由以前的残端旷置，改良为将PLT远端与腓骨短肌腱进行侧侧缝合，临床效果较好，与腘绳肌腱具有相当的抗张强度。但改良取PLT重建ACL对踝关节的稳定，以及是否会对足部造成影响还尚不清楚。基于此，本研究探讨取PLT重建ACL对踝部肌力、足弓以及步态产生影响，以检验这项术式的优缺点，为指导康复锻炼提供辅助参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月—2020年3月溧阳市人民医院行改良取PLT重建ACL患者45例，其中男26例，女19例; 年龄15～63岁，平均(33.90±12.16)岁; 受伤原因为运动扭伤20例，车祸受伤以及自己不慎摔伤11例，其他14例; 受伤部位为左侧25例，右侧20例。纳入标准: ① 没有合并半月板损伤，或者合并半月板损伤但仅做半月板成型者; ② ACL大部分断裂或者完全断裂，膝关节MRI分级达Ⅳ级，且均为单侧断裂者; ③ 手术术式为单束重建者; ④ 均采用股骨侧IDEAL定位法进行隧道定位，股骨侧均为ENDBUTTON板固定，胫骨侧均为挤压螺钉固定者; ⑤ 手术均由同一位术者进行; ⑥ 患者愿意配合随访，并且有完整的临床资料。排除标准: ① 随访丢失或者中途退出本研究者; ② 合并其他韧带损伤或半月板缝合者; ③ 相关足踝部的外伤畸形或其他病史者; ④ 有神经肌肉系统疾病者; ⑤ 有腓骨长肌腱疾病者; ⑥ 双侧下肢不等长者。

1.2 方法

均采用平卧体位，全身麻醉后，在患肢大腿根部位置采用止血带气囊压迫止血，常规下肢手术区域碘伏消毒，铺无菌巾。

1.2.1 手术方式: 取膝关节镜前内前外入路，行常规关节镜探查，如果关节腔内滑膜增生较多，则对其进行清理，关节镜视野下确认ACL已经断裂。进行取PLT的操作，切口位置位于患侧足部外踝后方1 cm处，做纵向切口，切口大小约1.5 cm, 然后逐层切开皮肤及深筋膜，切开腱鞘，解剖分离暴露出腓骨长短肌肌腱，然后患足保持中立位，用2号不可吸收线将PLT与腓骨短肌腱远端侧侧缝合2针，分离出PLT, 于侧侧缝合处近端1 cm处，缝合1针作为牵引线，于两道缝合线之间切断PLT, 然后将患足固定外翻位，利用取腱器从断端向近端取出全部PLT, 长约26 cm, 逐层缝合肌腱鞘膜及皮肤。对取得的肌腱进行处理: 减掉肌腱上残留的肌肉、对残端修建整齐、然后采用锁边缝合的方法分别缝合肌腱的2个固定位置、ENDBUTTON钢板连接在肌腱上。测量肌腱的长短粗细，确保各项数据都符合要求后。用碘伏浸泡消毒后，放入润湿的生理盐水纱布中等待手术下一步使用。

1.2.2 股骨骨道的定位与制作: 屈膝90°, 利用刨削器及等离子清理前交叉韧带股骨侧足印区，完整显露足印区，标记IDEAL点，在股骨足印区的前部(高)和近端(深)区域的偏心位置(AM)定位，使用偏心距导向器定位股骨侧进针点，将4 mm克氏针钻入5～8 mm, 再屈膝至120°, 将克氏针穿透股骨外侧面，撤出定位器，根据移植物肌腱粗细选用合适空心钻，计算空心钻需钻入的深度，然后用空心钻扩出需要的隧道。为使移植的肌腱可以顺利进入隧道，需要用刨刀清理隧道口周围，以防止肌腱进入时被异物卡住或者划伤。

1.2.3 胫骨骨道的定位和制作: 胫骨隧道的定位依据胫骨定位器，将定位针放置于ACL胫骨足印区的残端上，胫骨隧道的入口应当位于胫骨内缘的中点与胫骨嵴与处。选取合适大小的克氏针，以胫骨结节内侧为进针点，倾斜45°角，电钻钻入克氏针，然后根据肌腱粗细，选取合适的空心钻沿克氏针方向扩大出胫骨隧道，同样清理隧道口周围。

1.2.4 移植肌腱的引入与固定: 导引针牵拉牵引线从而将肌腱引入隧道，移植肌腱是由胫骨侧牵引至股骨侧，由远端牵引至近端。股骨侧至少需1.5～2.0 cm肌腱位于骨道内，股骨侧依靠ENDBUTTON板的翻转悬吊固定，胫骨侧则用1枚挤压钉旋入隧道出口，使肌腱末端紧紧的嵌在胫骨前皮质上。肌腱固定完成后，需要对移植肌腱在关节腔中的松紧度进行检查，并通过适当的屈伸活动，对肌腱在关节腔内的位置合适与否进行判断。最后观察肌腱松紧及位置都无问题后，放置引流，缝合包扎。

1.3 观察指标

术前、末次随访采用Lysholm、美国骨科足踝关节协会(AOFAS)评分分别评估膝关节功能、踝关节功能, Lysholm评分[4]包括肿胀、下蹲、上楼、跛行、疼痛、支持性、不稳定，总分为100 分，评分和膝关节功能呈正相关; AOFAS踝后足评分[5]包括对线(10分)、功能(50分)和疼痛(40分)共3个方面，评分越高提示踝关节功能越好, 90～100 分为优, 75～<90分为良, 50～<75分为中，<50分为差。术后1年采用推力测量仪对患侧和健侧进行等长肌力测验，记录足部外翻、跖屈肌力。术后2年采用电脑读片系统的角度测量工具测量患侧和健侧足弓的各角度，包括内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角、横弓后弓角。术后2年采用意大利 DIASU 公司的Ultrasensor 3D platform步态运动分析设备进行步态分析，数据包括平均时间、速率、加速、减速、足角、长跖角、横向跖角。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术前、末次随访的Lysholm、AOFAS评分比较

末次随访Lysholm与术前比较升高，差异有统计学意义(P<0.05); 末次随访AOFAS评分与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 术前、末次随访的Lysholm、AOFAS评分比较 分

2.2 术后1年双侧踝关节肌力比较

术后1年，患侧足部外翻、跖屈肌力与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 术后1年双侧踝关节肌力比较 pounds

2.3 术后2年各足弓角度比较

术后2年，患侧内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角、横弓后弓角与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2.4 术后2年步态分析数据比较

术后2年，患侧步伐平均时间、速率、加速、减速、足角、长跖角、横向跖角与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表4。

3 讨 论

ACL的位置在膝关节的胫骨以及内股骨的连接处，在胫骨支点以及股骨附近的滑膜内膜结构中，分布着ACL的机械感受器, ACL能够通过神经反射对肌肉的收缩进行刺激，从而对膝关节的稳定起到维持作用，能够对膝关节的位置觉以及平衡觉进行感知[6-7]。ACL断裂是临床最为常见的疾病，会对膝关节的稳定造成极大影响，若不给予及时有效的治疗，会加重膝关节的继发损伤，对日常生活和运动造成严重影响，导致远期的一系列并发症[8-9]。ACL损伤最常见的原因是运动扭伤、车祸受伤、不慎摔伤，由于ACL的血供较差，难以自行恢复，因此需要对断裂的ACL进行重建。研究[10-11]表明，ACL撕裂约占膝关节损伤的一半，非手术治疗会导致关节炎、继发性的半月板丝裂，以及ACL撕裂复发、远期全膝关节置换术等，因此多数患者选择手术治疗。

表3 术后2年各足弓角度比较 °

表4 术后2年步态分析数据比较

移植物供体的选择是ACL重建的重要环节，移植物的选择通常需要考虑外科医生偏好、患者因素和移植物特征等多种因素。自体移植物和原生ACL具有生物力学相似性，但易发生骨折、肌腱断裂、供区疼痛、活动疼痛和伸膝迟滞等供区并发症。PLT是重建ACL的自体移植物，具有足够强度，且供区并发症较少，被患者和医生青睐。PLT的主要功能的足外翻以及屈踝关节，并且能够维持足横弓的稳定性。PLT位置表浅，和股薄肌腱、半腱肌腱相比更易暴露，且PLT和附件的深筋膜以及肌腱没有纤维的连接, PLT之间的纤维也没有粘连，因此PLT更易取出[12-13]。重建ACL需要将残端完全清除，从而获取清晰的关节镜手术视野，有利于建立胫骨以及股骨隧道，从而能够更快对膝关节的稳定性进行恢复[14]。本研究中，末次随访Lysholm、与术前比较显著升高，末次随访AOFAS评分与术前比较无统计学差异，可见改良取PLT重建ACL, 可有效改善患者的膝关节，且不会影响踝关节的稳定，与丁二虎等[15]的研究结果相一致。本研究结果还显示，术后1年，患侧足部外翻、跖屈肌力与健侧比较，差异均无统计学意义; 术后2年，患侧内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角、横弓后弓角、步伐平均时间、速率、加速、减速、足角、长跖角、横向跖角与健侧比较，差异均无统计学意义，可见改良取PLT重建ACL术后患侧的外翻跖屈肌力、足弓角度、步态速度和角度和健侧相当，肢体功能恢复良好。

综上所述，改良取PLT重建ACL, 可有效改善患者的膝关节，且不会影响踝关节的稳定，患侧的外翻跖屈肌力、足弓角度和健侧相当，且患侧的步态速度和角度良好，肢体功能恢复良好。