胃底异位脾种植合并胃角高级别上皮内瘤变内镜下治疗1例并文献复习

侯国旗 李英明 唐燕

青岛大学附属威海市中心医院病理科，威海 264400

异位脾种植是指脾外伤或脾切除术所引起的脾脏自体种植现象，发生于胃黏膜下者，少见且易误诊为胃肠间质瘤或平滑肌瘤［1-5］。患者同时合并胃黏膜高级别上皮内瘤变尤为罕见。患者大多数无特异性临床表现，部分病例可出现腹痛等消化系统症状，对于无症状者，可不予治疗［6］。本文通过介绍1 例脾切除术后数年，胃底异位脾种植合并胃角高级别上皮内瘤变患者行内镜下治疗的诊治情况，并复习相关文献，提高大家对胃异位脾种植的认识。

病例资料

患者，男，61 岁，因“腹部不适1 周”于2022 年2 月入院。1986年因外伤行“脾切除及肋骨骨折手术”，后曾因“胃溃疡及腹部不适”多次行胃镜检查及对症支持治疗。查体：脐左侧见长15 cm 的手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。胃镜检查：胃角后壁可见约1.5 cm×1.5 cm平坦病变，中央可见不规则裂隙样浅凹陷，窄带光成像放大观察边界清晰，不规则微血管结构不清，可见不规则微结构。胃镜病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺体高级别上皮内瘤变。与患者沟通后同意行胃内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，术前胸部CT+胃十二指肠低张CT 增强示：脾脏未见显示，脾区见直径1.5 cm 结节，考虑副脾可能。胃底小弯侧近脊柱旁见一软组织密度结节影，与胃壁分界不清，直径约1.7 cm，增强扫描见明显强化，建议行胃镜检查（图1A）。为进一步明确胃底病变性质及行胃角病变内镜下治疗，遂于入院后第4 天行超声胃镜检查及ESD治疗。超声胃镜示：胃底穹隆部后壁固有肌层均质低回声肿物，面积约2.0 cm×1.6 cm，边界清晰，凸向腔外生长，考虑胃间质瘤可能性大（图1B）。术中病变周围0.3 cm 处标记，标记点外环周将病变予以ESD 完整切除（图1C、图1D）。术后病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺体高级别上皮内瘤变，镜下病变范围约2.0 cm×0.8 cm（图1E），水平及垂直切缘未见肿瘤。患者术后无不适，术后6 d出院。为进一步行胃底肿物治疗，于2022年5月再次入院，因前次住院超声内镜及强化CT已定位，入院后第2天行胃底黏膜下肿物ESD治疗，术中见胃角后壁原手术部位愈合良好，可见肉芽及再生上皮覆盖，胃底后壁见粗大皱襞，充气可见坡状隆起，于隆起处行黏膜下层剥离，因瘤体与黏膜下层粘连较重，遂以电刀将病变基本暴露，见肿物基底位于固有肌层，仔细剥离发现肿瘤被膜与浆膜面融为一体，镜下难以继续剥离，遂转内镜全层切除术，拟予以圈套器全层切除，圈套器套取时发现肿瘤难以拉到胃腔内，考虑基底与浆膜面外亦有粘连，将肿瘤送快速病理。快速病理示送检组织明显出血，急慢性炎细胞浸润，个别区域淋巴滤泡形成。术中请胃肠外科急会诊，考虑粘连为脾切除术后所致，故将胃壁主动穿孔，将病变完整切除，观察无出血及其他异常后，将创面予以尼龙圈金属夹荷包缝合（图1F、图1G、图1H）。术后病理示：（胃底）脾脏组织，脾窦内淤血，符合胃异位脾种植（图1I）。患者术后无明显不适，术后第10天顺利出院，嘱其定期随诊复查。

图1 胃异位脾种植合并高级别上皮内瘤变患者。A为胃底病变胸部CT+胃十二指肠低张CT检查，示胃底小弯侧近脊柱旁见软组织密度结节影，与胃壁分界不清；B为胃底病变超声内镜检查，示胃底穹隆部后壁固有肌层见均质低回声肿物，边界清晰；C 为胃异位脾种植合并高级别上皮内瘤变患者胃角病变ESD切除，内镜下胃角后壁可见1.5 cm×1.5 cm 平坦病变；D 为胃异位脾种植合并高级别上皮内瘤变患者胃角病变ESD切除，病变周围0.3 cm处标记；E为胃角病变病理结果示胃黏膜高级别上皮内瘤变（HE×100）；F为胃底黏膜下病变内镜全层切除术切除，为内镜下见胃底黏膜下隆起；G 为胃底黏膜下病变内镜全层切除术切除，内镜下全层切除后胃壁缺损，可见膈肌；H 为胃底黏膜下病变内镜全层切除术切除，创面尼龙圈金属夹荷包缝合；I为胃底黏膜下病变术后病理结果示异位脾种植（HE×200）

本研究经青岛大学附属威海市中心医院医学伦理委员会批准（LL-2022-108）。

讨论

异位脾种植多见于外伤性脾破裂或脾切除术后患者，以腹腔器官或组织种植最为常见，可能与脾破裂后残存的脾组织或碎屑随血流或手术刀口播散至腹腔脏器密切相关［1-7］。多数患者无特异性临床表现，常为偶然发现，部分病例可出现腹痛等消化系统症状，因此对于无症状者，可不予处理［6］。胃黏膜下种植者，常因认识不足及病史不熟悉，容易与胃肠间质瘤或平滑肌瘤等肿瘤性病变混淆，造成术前误诊［5］。本例患者术前超声胃镜考虑胃肠间质瘤，鉴于患者有脾外伤切除病史，故应把异位脾种植列入鉴别诊断范畴。

ESD 技术已广泛应用于消化道早期肿瘤和胃肠间质瘤的治疗［8］。胃黏膜高级别上皮内瘤变属于癌前病变，与胃癌的发生关系密切，ESD 治疗是其首选治疗方法。本例患者胃角黏膜高级别上皮内瘤变行ESD 治疗效果良好，达到完全切除的目的。胃底黏膜下肿物因术前诊断胃肠间质瘤行ESD 治疗，术中因黏膜下层粘连重剥离困难，且基底与浆膜面关系密切，遂改为内镜全层切除术治疗，手术顺利，术后病理确诊为异位脾种植。胃异位脾种植与黏膜高级别上皮内瘤变两者之间无明确相关性，发病机制不同，独立存在，但两种疾病合并存在尚未见报道。

查阅国内文献共发现胃周异位脾种植病例10 例［1-4，9-14］，与本病例进行汇总，发现大部分患者均有消化系统症状，所有病例均发生于胃底，且均经术后手术病理确诊，其中6 例行内镜下切除治疗，具体临床资料及治疗情况详见表1。目前认为99mTc 热变性红细胞同位素显像及细针穿刺细胞学是异位脾种植的术前最有效的检查手段，对于有脾切除史者可做到术前确诊［13-14］。此外，超顺磁氧化铁增强MRI 因其T2W1 上特异性低信号具有鉴别意义［3］。宝石能谱CT 的能谱曲线通过对同源性的判断，有助于鉴别胃异位脾种植及胃肠间质瘤［11］。

表1 11例胃异位脾种植患者的临床资料

综上所述，鉴于胃异位脾种植的报道较少，尚未引起临床医生的足够重视，本文可提醒临床医师对于有脾切除病史患者，发现胃黏膜下肿物要高度警惕异位脾种植的可能性，结合胃镜、超声胃镜及影像学等检查综合评估，选择适宜的治疗方案，避免过度手术治疗，减轻患者的痛苦，提高生存质量。对于有手术指征患者，内镜下治疗因创伤小、恢复快，是首选的治疗方案。