不稳定型心绞痛患者PCI后冠脉微循环损伤发生状况

董智华

(商丘市第一人民医院 心血管三病区，河南 商丘 476100)

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集和血栓形成所致，若未及时救治，可能会引起大面积的心肌梗死，患者生命受到威胁[1]。临床治疗UAP常采用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，可解除狭窄，改善患者的心肌血供，达到治疗的目的[2]。张韩等[3]研究指出，UAP患者PCI后可能会出现冠脉微循环损伤，不利于患者的预后。因此，探寻UAP患者PCI后发生冠脉微循环损伤的因素尤为必要。目前，临床关于UAP患者PCI后冠脉微循环损伤发生的影响因素尚未明确，还需做进一步的探究。基于此，本研究旨在观察UAP患者PCI后冠脉微循环损伤发生情况，并分析导致患者冠脉微循环损伤发生的可能因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年7月至2021年11月商丘市第一人民医院心血管三病区收治的105例UAP患者为研究对象，患者已签署知情同意书。其中男65例，女40例；年龄49～78(58.84±3.27)岁；病程0.7～7(4.06±0.72)a；美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[4]Ⅰ级58例，Ⅱ级47例。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①与《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[5]中UAP相关诊断标准相符，并经冠状动脉造影检查确诊；②具备PCI手术指征并接受治疗；③依从性好，能沟通、配合治疗。(2)排除标准：①合并先天性心脏病；②有PCI史；③伴有肝癌、乳腺癌等恶性肿瘤疾病；④NYHA心功能分级超过Ⅲ级；⑤近期接受过溶栓药物治疗。

1.3 冠脉微循环损伤判定方法于UAP患者PCI后1 d应用AngioPlus BeaconⅠ定量血流分数检测仪[博动医学影像科技(上海)有限公司]检测定量血流分数。常规冠脉造影建模获得的最大血流量与固定的最大血流量之差>0.07或充血血流速度<0.1 m·s-1，则视为发生冠脉微循环损伤[6]，纳入发生组，其他患者纳入未发生组。

1.4 临床资料收集方法研究者进行临床资料调查表的设计。一般资料：患者性别、年龄、病程、吸烟史、是否合并糖尿病[参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中糖尿病的诊断标准]、NYHA心功能分级、预扩张时间、预扩张次数和预扩张球囊直径。实验室资料：采集患者治疗前空腹状态下静脉血4 mL后置入抗凝管中，使用SHIB BH 20D型全自动生化分析仪(河南先邦科技有限公司)测定患者的总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)的水平。于患者治疗前，另采集空腹状态静脉血3 mL，并以3 500 r·min-1离心10 min，离心半径设置为8 cm，取血清，应用液相色谱质谱联用仪[美康盛德医疗科技(苏州)有限公司]测定患者血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)；以4 000 r·min-1离心10 min，离心半径为12 cm，取血清，使用免疫比浊法测定患者超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，试剂盒源自上海原鑫生物科技有限公司。

2 结果

2.1 冠脉微循环损伤发生情况经PCI治疗后，105例UAP患者中有51例出现冠脉微循环损伤，发生率为48.57%(51/105)。

2.2 发生组与未发生组临床资料发生组合并糖尿病占比高于未发生组，预扩张时间长于未发生组，Hcy、hs-CRP水平均高于未发生组(P<0.05)；两组患者其他临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组临床资料比较

2.3 多因素logistic回归分析将上述表1中单因素分析差异有统计学意义的合并糖尿病、预扩张时间、Hcy、hs-CRP作为自变量并赋值，见表2。以冠脉微循环损伤发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)；经logistic回归分析，结果显示，合并糖尿病、预扩张时间长、Hcy水平高、hs-CRP水平高是UAP患者PCI后冠脉微循环损伤发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 UAP患者PCI后发生冠脉微循环损伤的影响因素logistic回归分析

3 讨论

UAP反复发作与身体劳累、情绪激动等因素息息相关，可引起心肌损伤，病情进展可引发心肌梗死，需及时进行治疗。PCI为血运重建方式，可有效疏通UAP患者闭塞的冠状动脉管，使患者心肌血流灌注恢复，以达治疗目的。但受到众多因素的影响，PCI治疗后部分UAP患者可能会出现冠脉微循环损伤，且患者的心绞痛症状仍可存在，不利于患者病情的恢复[8]。据报道，急性抬高型心肌梗死患者PCI后冠状动脉微循环损伤发生率为5%～50%[9]。本次研究的105例UAP患者PCI后发生了51例冠脉微循环损伤，发生率为48.57%，发生率较高，与上述报道结果相符。因此，为了减少UAP患者PCI后冠脉微循环损伤的发生，需明确其发生的影响因素，并实施针对性的干预措施。

本研究通过初步比较两组患者的临床资料，并经logistic回归分析得到：合并糖尿病、预计扩张时间长、Hcy水平高、hs-CRP水平高是UAP患者PCI后冠脉微循环损伤发生的危险因素。合并糖尿病的患者通常血糖水平较高，高血糖状态会使患者的血管通透性增加，引起内皮细胞的一氧化氮释放量减少，进而导致血管收缩因子释放量异常增加，导致患者血管出现异常收缩；同时，长期高血糖水平可使机体微血管生成较大细胞外基质，大量的血浆蛋白由此沉积于血管壁，阻塞患者血管管腔，以致冠脉微循环结构损伤[10-11]。对此，建议临床医务工作者对于合并糖尿病的患者，应该在患者治疗前实时监测其血糖水平，若患者血糖水平较高，可以通过控制饮食、规律服用降糖药物的方式将患者的血糖水平维持在相对正常范围内，以防高血糖或血糖水平波动引起血管内皮功能损伤，必要时可以给予患者胰岛素注射，降低血糖水平，以降低冠脉微循环损伤发生风险。预扩张作为PCI治疗过程中的常规操作步骤，可引起斑块碎裂，随着时间的延长可增加患者斑块碎裂的风险，脱落的碎裂斑块可引起远端的冠脉微血管发生阻塞，进而引发冠脉微循环损伤[12]。对此，建议手术操作中尽量缩短预扩张时间，以减少微循环损伤的发生。Hcy是一种含硫氨基酸，有一定的细胞毒性，可促进脑血管及外周血管病的发生发展[13]。Hcy水平高的患者可引起脂质过氧化，使氧化型的低密度脂蛋白增加并聚集、阻塞血管，进而对机体血管内皮细胞造成损伤；此外，Hcy可抑制内皮源性舒张因子的活性，打破血管张力的动态平衡，继而诱发冠脉微循环损伤[14-15]。对此，建议临床医务工作者对于Hcy水平高的患者实施饮食干预，指导患者建立合理、健康的饮食结构，并让患者适当的补充维生素B2、叶酸、三甲基甘氨酸等营养素。hs-CRP水平升高可引起炎症细胞浸润，使毛细血管壁、心肌细胞发生水肿；同时hs-CRP水平升高可使大量的白细胞黏附于微血管内，阻塞管腔，引发冠脉微循环损伤[16]。对此，建议临床医务工作者对患者治疗前的hs-CRP水平进行实时监测，对于hs-CRP水平较高的患者给予抗炎治疗，以减少患者PCI后冠脉微循环损伤的发生。

综上所述，UAP患者PCI后冠脉微循环损伤的发生与合并糖尿病、预计扩张时间长、Hcy水平高、hs-CRP水平高有关，临床可据此提出针对性干预方案以减少PCI后冠脉微循环损伤的发生。