目的驱动下的阶段性康复训练计划在获得性吞咽障碍患儿中的应用

李承秀，周桂卿，刘莉莉，黄玘宁，甘庚兰

(贵港市人民医院 广西贵港437100)

获得性吞咽障碍通常是指因气管插管或切开及神经、肌肉性疾病等因素所引起的吞咽障碍[1]。以进食呛咳、胃食管反流等为主要特征[2]。临床上通常采用鼻饲法进行喂养，但长期鼻饲会使患儿吞咽肌群功能发生萎缩，不利于患儿预后[3]。因此，采用有效护理手段促使患儿吞咽功能恢复显得尤为重要。目的驱动下的阶段性康复训练计划以恢复患儿吞咽功能为目标，通过实施阶段性康复训练方法，能有效训练患儿吞咽功能的相关肌群，增强其吞咽反射能力[4]。2019年1月1日～2021年12月31日，我们将目的驱动下的阶段性康复训练计划应用于50例获得性吞咽障碍患儿中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的100例获得性吞咽障碍患儿为研究对象。纳入标准：①符合获得性吞咽障碍诊断标准[5]者；②年龄在1～3岁者；③家属了解并愿参与此次研究。排除标准：①先天畸形患儿；②智力障碍患儿；③心肺功能异常患儿；④严重营养不良患儿；⑤不能全阶段参与研究者。依照区组随机化分组法将患儿分为对照组和研究组各50例。研究组男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年龄(2.79±0.43)岁；发病原因：气管插管17例(34.00%)，气管切开22例(44.00%)，其他11例(22.00%)。对照组男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年龄(2.88±0.62)岁；发病原因：气管插管19例(38.00%)，切管切开24例(48.00%)，其他7例(14.00%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理模式。①吞咽基础训练：指导患儿进行发音、咀嚼等吞咽动作训练，每天训练2次，每次10～20 min。②进食训练：训练前刺激口腔，选择密度均匀且不易出现误咽的流质食物，使用小勺喂食，每次喂食100～200 ml，若患儿出现咳嗽，则立即停止训练，在患儿恢复完好后再进行进食训练。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施目的驱动下的阶段性康复训练计划，具体内容如下。①树立明确目标：针对获得性吞咽障碍患儿，为缩短患儿鼻饲时间，其训练计划主要为促进患儿吞咽功能恢复。②阶段性康复训练计划标准：根据患儿吞咽障碍程度，设立阶段性训练，遵循先易后难的原则，喂养密度、形态均匀的流质或半流质食物。③吞咽功能训练中注意事项：选择合适进食体位，避免异常动作出现；吞咽时应注意下颌向下，头偏向吞咽功能较弱的一侧；进食时应细嚼慢咽，每次吞咽后咳嗽，确保呼吸道畅通；密切观察患儿呼吸，正常进食时食物通过咽部需要短暂的呼吸停顿，每次吞咽时间应短于10 s。④吞咽肌群训练：加强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，诱导患儿做空咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动和伸舌运动；进行咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患儿舌、喉、咽部，提高其敏感性；空吞咽训练：诱导患儿做空吞咽口水或小冰块训练；语言训练：诱导患儿进行发音、数数等训练，锻炼患儿口、唇、声带及喉活动能力。⑤进食训练：根据患儿吞咽障碍程度选择食物种类，逐步完成流质、半流质、软食、固体食物的过渡，进食前先喂少量温开水，观察患儿是否能进行正常吞咽，若无法正常吞咽则需进行相应检测、治疗、护理，直至患儿能正常吞咽为止；若吞咽正常则再进行喂食，使用扁平、柄长的汤匙进行喂食，由少至多，逐渐增至安全一口量为止，以患儿吞咽0.5 h内无咳嗽为宜。⑥院外训练：院内训练期间让家属学习相应吞咽训练操作方法和知识，出院后嘱家属进行相应康复训练计划，患儿院外训练期间，需要医护人员及时进行网上指导，以避免意外情况的发生。两组均干预2周，干预后1个月回院复查。

1.3 观察指标 ①恢复情况：包括留置胃管时间、重新插管发生情况和住院时间。②干预前、干预2周后吞咽功能：采用标准吞咽功能评定量表(SSA)进行评估[6]，包括临床检查(23分)、5 ml水吞咽(11分)、60 ml水吞咽(12分)三部分，总分为18～46分，分数越高说明吞咽功能越差。③并发症发生情况：包括吸入性肺炎、误吸、营养不良。④干预后1个月吞咽结局：采用吞咽障碍结局和严重度量表(DOSS)进行评估[7]，采用1～7级评分方式，分数越高说明患儿吞咽结局越好。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较 见表1。

表1 两组恢复情况比较

2.2 两组干预前后SSA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SSA评分比较(分，

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

2.4 两组干预后1个月DOSS评分比较 干预后1个月，研究组DOSS评分为(5.68±0.34)分，对照组评分为(5.19±0.57)分。两组比较差异有统计学意义(t=5.220，P<0.001)。

3 讨论

获得性吞咽障碍患儿因其口腔、咽喉、食管等部分器官功能受损，无法正常完成吞咽动作，经口摄食受阻，不能将食物安全送至胃内[8]。故针对获得性吞咽障碍患儿，常以鼻饲法进行喂养，以满足其日常相应营养和水分需求。但长期鼻饲不仅会增加相应并发症的发生，还不利于患儿吞咽功能恢复[9]。因此，缩短留置胃管时间对患儿具有重要意义。本研究结果显示，研究组留置胃管时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。其原因可能是在目的驱动下的阶段性康复训练计划中，根据患儿吞咽障碍程度，设立阶段性康复训练，增加患儿舌部运动量和吞咽动作，使患儿口腔、咽喉部位肌群得到有效锻炼，从而促使患儿吞咽功能恢复；通过相应食物喂养，有效增加患儿进食量，促进患儿食欲恢复，从而有效缩短鼻饲喂养时间和住院时间[10]。

吞咽功能康复训练可刺激患儿口腔、喉部肌肉和脑干吞咽中枢神经，提高其吞咽肌群协调性和灵活性，从而增强其吞咽能力[11]。本研究结果显示，研究组干预2周后SSA评分优于对照组(P<0.05)。其原因可能是在阶段性康复训练计划中，通过口面部肌群运动，使患儿口腔肌群得到有效锻炼，增强患儿咬合能力和舌活动能力；而咽部冷刺激可刺激患儿软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生；语言训练则能提高患儿口唇、声带及喉头的运动能力，加快患儿口腔、咽喉等器官功能恢复，还能在一定程度上避免肌肉神经痉挛，从而有效改善患儿吞咽功能[12]。

临床研究指出，获得性吞咽障碍易导致患儿发生误吸，导致吸入性肺炎或窒息等情况的发生，提高重复插管率和再手术率，对患儿预后不利。本研究结果显示，研究组重新插管发生率和并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。其原因可能是在阶段性康复训练计划中，患儿进行不同的摄食训练，能有效避免误吸和吸入性肺炎的发生；而吞咽肌群训练和进食训练能提高患儿吞咽功能，促进患儿进食，改善患儿营养状态，能避免营养不良的发生，从而有效降低其并发症发生率[13]。本研究还发现，干预后1个月，研究组DOSS评分高于对照组(P<0.01)，说明目的驱动下的阶段性康复训练计划能有效改善患儿预后。其原因可能是阶段性康复训练计划能增强患儿吞咽反射能力，尽早实现患儿经口摄食，避免因长期鼻饲而造成的患儿吞咽肌群功能萎缩，减少患儿日常生活中吞咽障碍的发生，有效改善患儿吞咽结局[14]。

综上所述，目的驱动下的阶段性康复训练计划能有效改善获得性吞咽障碍患儿吞咽功能，加快患儿恢复，降低并发症发生率，改善患儿吞咽结局，对患儿预后有利。