聚集解决护理模式联合体位管理在急性心力衰竭辅助机械通气患者中的应用

张冬艳，高菲菲，马荣荣

(无锡第二人民医院 江苏无锡214000)

急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或进行性加重的左心功能异常而引起心肌收缩力下降、心肌负荷加重进一步导致急性心排血量骤降、肺循环和周围循环阻力增加，使肺循环充血而出现急性肺淤血或肺水肿同时伴有组织和器官低灌注甚至是心源性休克的一组临床综合征[1]。AHF常急性起病且病情进展迅速，临床表现为心率增快、心功能下降、活动耐力降低等，严重可导致患者出现呼吸困难甚至危及生命。因此，常需借助呼吸机进行辅助通气，以期改善患者呼吸困难症状。机械通气治疗作为临床较为常见且急救中应用较为普遍的抢救和治疗手段，常会伴发严重的并发症即呼吸机相关性肺炎(VAP)，VAP指的是使用机械通气治疗48 h后和停止使用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质性感染[2-3]。患者一旦发生VAP，容易造成脱机困难并加剧肺炎相关症状和疾病进展，延长患者治疗和住院时间，对患者的康复造成不利影响。因此,对AHF机械通气患者VAP的预防尤为重要，常规体位护理对改善患者呼吸困难症状有明显作用，但对于患者存在可能引起VAP的其他因素缺乏，以患者实际情况为基础的针对性且个体化的具体解决方案[4]。聚集解决护理模式是一种尊重个体、相信个体自身潜能和力量的干预模式，其强调重视与个体的合作从而共同构建方案已达到预期的护理效果[5]。本研究主要探讨聚集解决护理模式联合体位管理在AHF辅助机械通气患者VAP中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7月1日～2021年7月31日我院收治的102例AHF辅助机械通气患者作为观察对象。诊断标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中的诊断标准，且接受机械通气治疗。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②患者病情稳定且意识清醒能够配合。排除标准：①已确诊发生VAP者；②合并严重肺部感染或其他器官重大疾患者。将患者按床位顺序编号，随机抽取写有编码数字的纸条，抽取单数者52例为观察组，抽取双数者50例为对照组。观察组男30例、女22例，年龄41～68(55.27±10.33)岁；纽约心脏病学会(HYNA)心功能分级[7]：Ⅱ级10例，Ⅲ级26例，Ⅳ级16例。对照组男29例、女21例，年龄40～68(55.81±10.57)岁；HYNA心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级25例，Ⅳ级17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用体位护理和常规护理，具体措施如下。①体位护理：确定病床高度，并在床头安置量角器，根据患者心功能分级水平和自身耐受情况逐步抬高，协助患者取仰卧位，先抬高床头30°观察患者有无不适，若患者适应良好，然后间隔2 h再抬高至45°，观察患者血氧饱和度情况和心率情况，判断患者是否能适应；对呼吸频率明显增快且血氧饱和度下降的患者采取半坐卧位，床头抬高的角度为30°～45°，然后降低床尾保持下肢低垂，以促进回心血量，避免加重患者呼吸困难症状；协助患者进行左右侧交替侧卧位，同样抬高床头30°，患者能够适应后间隔2 h再变换至对侧卧位。②其他常规护理：做好呼吸机管道的护理，根据患者病情和医嘱动态调节呼吸机参数和吸氧参数，并保持各管路的通畅；气道护理，及时按需吸痰和进行气道湿化；落实基础护理，及时进行口腔护理，避免口腔病菌的繁殖；以患者能耐受的力度和强度协助患者翻身、叩背排出痰液或遵医嘱使用抗菌药物；落实皮肤护理和患者的营养护理，给予高蛋白、高营养素的清淡饮食。观察组采用聚集解决护理模式联合体位管理，具体措施如下。①描述问题：护士详细评估患者目前的病情，相关实验室检查指标、既往病史和基础疾病，明确患者存在的护理问题和护理要点，请营养科协同评估患者的营养状况、急性生理症状和影响其健康恢复的因素，同时护士应联合医生对AHF机械通气患者可能出现VAP的原因进行多维度全方位的思考，然后将AHF患者在使用呼吸机辅助通气过程中可能存在引发VAP的所有诱因进行汇总，同时了解患者的个人性格特点和疾病心理状况。②共同目标的构建和实施：将前期所有评估汇总结果与患者及家属沟通，为患者讲解所制订的护理计划安排和目标，以取得患者的配合，激发其自身潜力，从而促进目标的实施。a.基础护理目标的落实：强化无菌操作意识，强化手卫生意识做好病房消毒隔离措施。在为患者进行各项护理诊疗操作前严格按照七步洗手法标准落实手卫生，操作前后及时洗手避免造成患者交叉感染，操作时佩戴一次性操作无菌手套；加强对患者的健康教育和口卫生指导，协助患者鼻饲前后及时漱口并进行口腔护理，行口腔护理前可以对口腔进行轻柔冲洗。操作中观察患者口腔黏膜皮肤情况，并检查口腔有无异味。b.呼吸道目标实施：保持呼吸道的通畅，避免气道感染。为患者讲解操作过程，协助其做好心理准备，在操作过程中良好配合，根据患者气道痰液黏稠度选择适宜的湿化液，可以耐受的患者进行有效咳嗽和呼吸功能锻炼。根据患者需要行吸痰护理，吸痰前可对患者行气道湿化或雾化吸入，吸痰过程中观察患者面部神情以及是否出现发绀。对机械辅助通气48 h以上的患者进行声门下吸引，依据声门下分泌物的量和性状确定采用持续性的声门下吸引或间歇性的吸引。c.营养目标实施：护士应动态评估患者的营养状况，给予合适的营养支持方式，鼻饲患者给予高热量、优质蛋白的食物进行肠内营养支持。d.感染控制目标和药物治疗：遵医嘱使用抗感染药物和抗心衰等药物治疗，注意观察药物疗效和不良反应情况。③探查例外：护士应加强观察，明确在执行目标措施时患者存在的薄弱环节，如影响患者气道目标的实施因素，患者配合度低而影响正常护理进程的原因，若是患者心理因素导致应及时行心理疏导，肯定患者在其治疗过程中的有效配合，增强患者的信念感，如果是因为治疗过程患者难以耐受应在操作前对患者进行充分讲解和演示，促进配合，同时在操作过程中应注意患者感受动作轻柔且快速准确。④给予反馈：护士及时向患者、家属、医生等反映护理治疗效果，告知患者当前护理取得的进展、距离护理目标实现的空间，使患者积极树立配合护理治疗的信心，同时通过这种相互反馈指导接下来的护理计划和实施。⑤评价进步：在每护理一个阶段后，将患者的实验室指标和治疗进展分享给患者，肯定患者在护理治疗过程中发挥的自我潜能和付出，引导患者继续进行下一阶段恢复目标并配合护理。

1.3 观察指标 ①血清炎性指标：采集干预前、干预后1个月患者晨起空腹静脉血5 ml，经离心处理后取上清液采用全自动生化检测仪(迈瑞Mindray全自动生化分析仪， BS-350S)测定患者血清降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)及C反应蛋白(CRP)含量。②营养状况和肺部感染情况：营养状况采用NRS2002营养风险筛查(NRS)[8]于干预前、干预后1个月进行评定，包括疾病状态、营养状况及年龄三方面共7分，总分≥5分表示营养风险高；肺部感染评分(CPIS)[9]是临床用于评价干预前、干预后1个月肺部感染情况的常用量表，其包含体温、氧合指数、分泌物、X线等多个方面进行综合计分，总分0～12分，>6分表示感染严重。③病理和健康状况：采用急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)[10]于干预前、干预后1个月评定两组病理和健康状况，本研究中选择急性生理评分和慢性健康状况2个方面评估，前者为0～60分，后者为2～5分，减去年龄因素得分6分，总分最高为65分，得分越高表示健康状况越差。④呼吸机治疗时间、住院时间及VAP发生情况：统计两组机械通气治疗时间、住院时间；VAP发生率依据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》关于VAP的诊断标准[11]进行统计。

2 结果

2.1 两组干预前后炎性指标比较 见表1。

表1 两组干预前后炎性指标比较

2.2 两组干预前后APACHEⅡ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后APACHEⅡ评分比较(分，

2.3 两组干预前后NRS营养风险筛查、CPIS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后NRS营养风险筛查、CPIS评分比较(分，

2.4 两组机械通气治疗时间、住院时间及VAP发生情况比较 见表4。

表4 两组机械通气治疗时间、住院时间及VAP发生情况比较

3 讨论

AHF患者随着疾病进展常会存在不同程度的呼吸困难甚至是呼吸衰竭，而机械通气是各种急慢性呼吸衰竭的重要辅助治疗手段，其能够通机械辅助通气改善患者自主呼吸功能受限的状况，但长时间借助机械通气辅助治疗也会对患者造成其他不利影响[12-13]。作为辅助人工气道的重建，其会在一定程度上抑制患者的咳嗽反射，使患者主动排出分泌物受到阻碍；机械辅助通气可能破坏使气道正常屏障功能，影响气道黏膜纤毛清除功能加之气管导管气囊周围分泌物的滞留等都会加重患者感染使患者发生VAP[14]。另外，AHF患者因长时间的活动无耐力和心功能的下降，在使用呼吸机时处于长时间卧床状态，会使得营养功能和正常代谢受到影响，增加患者VAP发生风险，而一旦出现VAP会使加重患者疾病进展，加重机体感染程度进而累计多个器官和系统最后危及患者生命[15]。因此，采取以患者为中心的有效的护理措施预防VAP显得尤为重要，采用聚集解决护理模式联合体位管理能够有效预防AHF机械通气患者VAP的发生。

本文研究数据表明，采取聚集解决护理模式干预后，观察组PCT、WBC、CRP均低于对照组(P<0.01)，且NRS营养风险筛查、CPIS、APACHEⅡ评分均低于对照组(P<0.01)，说明该模式可控制体内炎性指标，降低患者的肺部感染程度和营养障碍风险，改善其健康状况。分析原因：通过聚集解决护理模式中的描述问题、共同目标的制订和实施，能够使护士全面评估患者可能发生VAP的风险因素，针对每例患者的不同情况与其沟通，然后引导患者参与自身疾病护理中，通过采取具体且明确的护理措施加之患者的积极配合，可以快速有效地落实护患共同制订的基础护理目标、呼吸道管理目标、营养目标等，能够在互换达成一致的情况下进行各项具体护理操作，全面防范加之对症护理，可以从疾病症状、气道护理、营养支持、药物治疗等多个方面预防VAP，故观察组CPIS评分低于对照组(P<0.01)。本研究数据还显示，观察组机械通气治疗时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)，说明采用聚集解决护理模式联合体位护理能够改善患者呼吸功能，有效预防VAP的发生，促进疾病康复。分析原因为：聚集结局护理模式中强调护理评估、护理目标、实施操作、例外分析及反馈与改进，在对AHF辅助机械通气护理过程中遵循整体化、有针对性的护理，且通过对患者的讲解和健康教育，提高其疾病认知、配合能力，并主动参与疾病护理中，有助于落实各项护理操作；同时，及时倾听患者的反馈、护理效果评价，有助于动态调整护理措施，做到根据患者的实际情况进行针对性护理；另外，通过多方面包括患者、医生等的评价有助于确立不同阶段护理目标，促进患者康复。

综上所述，聚集解决护理模式联合体位管理能够降低患者肺部感染水平，提高营养水平，改善健康状况，降低VAP的发生率，缩短重症肺炎其机械通气时间、住院时间。