膝关节过伸测定诊断前交叉韧带损伤的临床意义

韦军，许峰，宁东方

(柳州市柳铁中心医院关节与运动医学科，柳州市分子诊断重点实验室，广西卫健委核酸分子诊断与应用重点培育实验室，广西 柳州 545000)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝部稳定的重要解剖结构。随着全民健身运动的普及以及临床诊断水平的提高，ACL损伤发生率逐年增加，已经成为膝关节最常见的损伤之一[1]。ACL损伤后，膝关节失稳，易引起膝关节半月板等其他稳定结构的损伤，继发软骨损害，导致出现早期膝关节骨关节炎[2-3]。临床工作中，ACL损伤患者由于疼痛等因素，难以较好配合体格检查，门诊医师往往过分依赖磁共振成像(MRI)检查，忽视临床查体，从而造成漏诊及误诊[4]。ACL损伤后早期修复重建是恢复膝关节功能运动和竞技水平的必要保证。但相关的知识和技术缺乏导致ACL损伤的漏诊、误诊率较高，影响手术修复重建后的效果。临床工作中发现，ACL损伤患者存在膝关节过伸现象，为此本研究选取2019年1月至2022年3月柳州市柳铁中心医院及医联体单位进行手术的100例患者进行前瞻性研究，探索膝关节过伸测定对诊断ACL损伤的临床意义，以提高对ACL损伤诊断的正确率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者100例，均为单纯ACL损伤(排除多发韧带松弛患者)，其中男72例，女28例，年龄16～56岁，平均(27.6±5.0)岁；左膝65例，右膝35例。致伤因素：运动伤78例，直接撞击伤18例，车祸伤3例，原因不明1例。患者均行常规MRI检查及关节镜下进行验证。

依据患者受伤时间分为急性(<3周)、慢性(≥3周)；依据术中关节镜下探查的ACL损伤程度，分为完全断裂、部分断裂。完全断裂为ACL前内侧束、后外侧束连续性完全中断；部分断裂为ACL前内侧束、后外侧束连续性部分中断，部分纤维束连续性完好。根据损伤时间及损伤程度分为四组，每组各25例。其中A组为ACL完全断裂、急性损伤，B组为ACL完全断裂、慢性损伤，C组ACL部分断裂、急性损伤，D组为ACL部分断裂、慢性损伤。

1.2 检查方法

1.2.1 ACL损伤物理检查方法 目前诊断的物理检查方法包括Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验和杠杆征。(1)Lachman试验。患者仰卧，屈膝约30°，检查者一手握患侧股骨远端，另一手握患侧胫骨近端，对胫骨施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定终点的软硬度，并与健侧对比。(2)前抽屉试验。患者仰卧，屈膝约90°，检查者用臀部将患者的患侧足部固定，双手握住患侧胫骨上端做前拉动作，并注意胫骨前移动的幅度，与健侧对比，前移增加表示ACL损伤。(3)轴移试验。患者仰卧，检查者一手握患肢足踝部，另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力，使患者充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲20°～40°时突然出现错动与弹跳，为阳性。(4)杠杆征。用拳头在小腿作为支点和另一手往下压股四头肌。杠杆征阳性为断裂的ACL不能抵消足部向下的重力，足部维持在检查台上；杠杆征阴性为ACL能够抵消足部向下沉的重力，而出现足部抬离台面。

1.2.2 膝关节过伸测定方法 所有患者均由2名运动医学专科医师进行检查并记录(见图1～4)。工具：带有角度及长度测量的量尺。方法：患者仰卧位躺在硬板床或下肢下方垫1个硬质平板，下肢中立位伸直，1名检查者一手固定膝部，一手握住前足，使膝中立位过伸，另1名检查者用量尺测定足跟距离床面的高度，记录设定为A值；同时测量外踝尖至腓骨小头连线与水平面所成的夹角，记录设定为角α；相同的方法测量健侧，设定健侧足跟距离床面的高度为B值，健侧小腿的纵轴与水平面所成的夹角设定为角β。患侧与健侧足跟距离床面的高度差值为C值，即C值=A值-B值；患侧与健侧的角度差为Q，即Q=α-β。设定膝关节过伸(距离)C>5 mm、或膝关节过伸(角度)Q>5°者为阳性。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，分别比较四组不同实验方法的阳性率，采用Fisher确切概率法(n<40)对每两种实验的阳性率进行差异性分析，P<0.05为差异有统计学意义。P1值代表膝关节过伸(距离)测定分别与其余五种实验方法的统计学结果，P2值代表膝关节过伸(角度)测定分别与其余五种实验方法的统计学结果。

2 结 果

100例ACL损伤患者均行膝关节过伸测定试验和膝关节ACL损伤物理检查(包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验和杠杆征试验)。所有患者以关节镜下诊断结果为最终确诊标准，各组检查结果见表1～4。

A组患者膝关节过伸(距离)测定阳性率72%，等同于同组Lachman试验；膝关节过伸(角度)测定阳性率68%，等同于杠杆征；膝关节过伸测定均高于前抽屉试验和轴移实验，但与轴移试验差异有统计学意义(P<0.05)，与其他试验方法之间差异无统计学意义(见表1)。B组膝关节过伸(距离)测定阳性率96%，与同组Lachman试验、杠杆征阳性率相同，高于前抽屉试验和轴移试验；膝关节过伸(角度)测定阳性率88%，低于Lachman试验、前抽屉试验、杠杆征，高于轴移试验；但膝关节过伸测定与其他试验方法之间差异均无统计学意义(见表2)。C组患者膝关节过伸(距离)测定阳性率52%，等同于同组Lachman试验，高于其他物理查体方法；膝关节过伸(角度)测定阳性率为48%，低于Lachman试验，高于其他物理查体方法；但膝关节过伸测定与轴移试验差异有统计学意义(P<0.05)，与其他试验方法之间差异均无统计学意义(见表3)。D组患者膝关节过伸(距离)测定阳性率与膝关节过伸(角度)测定阳性率均为76%，与同组Lachman试验等同，高于其他物理查体方法；但膝关节过伸测定与轴移试验差异有统计学意义(P<0.05)，与其他试验方法之间差异均无统计学意义(见表4)。

四组患者的物理查体阳性率，B组最高，D组次之，A组再次之，C组最低。四组膝关节过伸(距离)测定与膝关节过伸(角度)测定在诊断ACL损伤阳性率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

图1 健侧角度测定

图2 健侧高度测定

图3 患侧角度测定

图4 患侧高度测定

表1 A组患者物理查体阳性率

表2 B组患者物理查体阳性率

表3 C组患者物理查体阳性率

表4 D组患者物理查体阳性率

3 讨 论

随着国内体育运动及交通运输业的发展，交通事故及运动损伤的病例明显增多，而膝关节是最容易受到损伤的部位之一，ACL损伤比后交叉韧带损伤更常见[5]，膝关节解剖复杂，诊断、处理不当将会导致软骨退变、半月板损伤、创伤性关节炎等一系列后遗病变；部分患者常因门诊误诊、漏诊或治疗不及时耽误最佳治疗时机，康复治疗效果不佳[6-7]。因此，提高膝关节ACL损伤诊断的准确率至关重要。既往通过Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验及杠杆征物理检查方式，来检查ACL是否存在损伤。

本研究对100例ACL损伤患者进行前抽屉试验的检查中发现，在损伤急性期的患者由于关节内淤血肿胀、患肢局部疼痛等影响，往往不能很好地配合前抽屉试验，膝关节不能维持屈曲90°位，部分患者甚至无法进行膝关节前抽屉试验；而且在膝关节屈曲90°状态下，附着在胫骨的内侧半月板后角贴在内侧股骨髁凸面，产生“门楔”效应，阻挡胫骨前移，从而造成假阴性[8]；另一方面，当后交叉韧带松弛或断裂时，胫骨的前移可能仅仅是因为股骨从下沉处返回至其中立起始位置，从而造成误诊。

Lachman试验可以理解为屈曲30°的前抽屉试验，主要通过观察在膝关节屈曲30°时胫骨和股骨在前后轴上的移动度，来判断是否有ACL断裂。当膝关节屈曲30°时，股骨相对平坦的关节面对于半月板和胫骨的前向移动不再产生阻挡，因此该试验能够克服前抽屉试验的弊端，对急性期关节肿胀、疼痛无法屈曲膝关节至90°的患者进行检查。但是Lachman试验要求检查者有丰富的临床经验，且对检查者手的握持力度有一定要求。若医师手的力量不能很好地握持并固定患者大腿，则无法准确规范地进行检查并判断胫骨前移的距离，尤其是对于一些肥胖患者，更难以进行规范操作。

轴移试验的原理在于模仿ACL损伤的机制，因此常常受到患者肌肉紧张度、疼痛诱发的保护性反应及关节活动度的影响，从而大大降低了检查的准确性，但麻醉状态下的轴移试验较为可靠。本研究也证实了非麻醉状态下检查抽移试验的阳性率较低，尤其对于处于急性期的患者。

Lelli等[9]提出杠杆试验，认为该试验对于慢性ACL完全断裂的敏感度接近100%，但对于急性和部分ACL断裂的诊断，由于肌肉的紧张、疼痛等原因，其敏感度会下降。同时该研究结果受病例数量限制，存在一定的局限性，有待继续扩大样本并引入新的评判指标进一步探讨。

相对于传统的物理检查方式，近期也出现了诸如膝关节测量器KT-1000、KT2000和Stryker膝关节测量仪应用于临床工作，作为对怀疑病例的补充检测。KT-1000检测可量化胫骨前移度，韩雪松等[10]认为该仪器对单膝ACL损伤的诊断正确率为70%～95%，对及时、有效地诊断ACL损伤具有重要的参考作用。但测量仪制作麻烦，操作不简易，不利于门诊工作的开展，目前为止也仅限于大型医院使用。

对于膝关节ACL损伤的患者无论进行何种物理检查，都存在一定的局限性和缺点，无法做到100%的可靠性，因此根据不同情况，综合使用多种物理检查显得十分重要，这样可有效提高对膝关节ACL损伤诊断的正确率。在临床工作中，发现很多膝关节ACL损伤患者存在膝关节过伸现象，为此作者团队进行了相应资料的收集及研究。本研究根据100例患者的统计资料发现，在B组(ACL完全断裂、慢性损伤)患者中，膝关节过伸测定与其他试验方法之间差异无统计学意义，说明膝关节过伸测定在诊断慢性ACL损伤方面同传统的物理检查方法一样具有临床意义；D组(ACL部分断裂、慢性损伤)、A组(ACL完全断裂、急性损伤)、C组(ACL部分断裂、急性损伤)患者中，膝关节过伸测定与轴移试验之间差异有统计学意义，但与其他试验方法之间差异无统计学意义。

在临床工作中，发现膝关节过伸测定试验也具有一定的局限性：(1)对于多韧带损伤的患者，因无法确定患者的膝关节过伸是否也与其他韧带损伤有关，因此本研究尽可能的排出了其他干扰因素，选择单纯ACL损伤患者进行研究；(2)在对合并有其他疾病的ACL损伤患者进行物理查体时发现，膝关节半月板前角损伤患者在行膝关节伸直过程中出现半月板前角损伤引起疼痛，导致患者下意识地抗拒膝关节的过伸检查；(3)而对多发韧带松弛的患者，患侧与健侧足跟距离床面的高度差值C及患侧与健侧的角度差Q无差异甚至出现负值现象，考虑可能是膝关节受伤后，后关节囊损伤应激所致；(4)患肢肿胀及肌肉发达的患者无法进行过伸试验。因此，膝关节过伸试验测定并不适用于多韧带损伤、伤后膝关节肿胀无法伸直、既往膝关节周围肌肉发达、存在膝关节半月板前角损伤以及多发韧带松弛的患者。目前的研究也受样本量限制，尚需要开展大量、多中心的探索性研究。在临床工作中，需要注意的是既往的过伸试验检查结果为阳性，即出现疼痛者，指的是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或股骨髁软骨伤，而该试验阳性指的是过伸试验测定(角度、距离)数值阳性，应注意加以区别。

综上所述，膝关节过伸测定对于诊断膝关节ACL损伤简单、有效，是临床工作中膝关节ACL损伤物理检查的有效补充；且其操作简单，只需要1块木板、1把带有角度测量的量尺，便可在在临床工作中使用，对于大多数医疗机构，特别是基层医院，具有良好的使用价值，值得推广。