基于多院区合理医疗点评体系的构建*

梁华伦 肖雪妍 张 燕 李 俊 王颖彦 冯文轩 蓝凌朋 傅昊阳 陈全福

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深入，药品管理和医用耗材的改革也在稳步推进[1]。药品费用和医用耗材费用是医疗业务中除人力成本外最大的医疗成本，因此，如何有效控制药品费用及医用耗材费用已成为医院亟须解决的问题。传统的药品与医用耗材管理方式与目前推行的疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group，DRG)结算存在脱节，已经无法满足现阶段医院发展的需要，如何推动药品及医用耗材的合理使用，合理调整医疗费用结构，降低患者费用，有效提高经济效益，增强医院竞争力是医院发展方式转变的必然要求。本研究基于多院区的特点，在新医改视域下，以患者为中心，对如何完善药品、耗材的合理点评体系，降低成本消耗值进行深入探讨，旨在促进临床合理医疗，提高医院运营效益[2-4]。

1 合理医疗点评体系的构建

1.1 合理用药平台的建立

基于合理用药的有效性、安全性、经济性、适用性的原则，结合中医药治疗、中医药特色疗法及多院区的特点，广东省中医院合理用药工作围绕以患者为中心的初心，追求以最小的治疗风险，花费最少的钱，让患者获得最大的治疗效果，构建了阳光用药平台[5-6]。该院成立多部门阳光用药监管小组，由院长、书记担任组长，负责医务、药学、门诊、信息和纪检监察部门工作的主管副院长担任副组长；小组成员由医务处、药学部、信息管理办公室、门诊办公室、纪检监察室等部门人员和临床专家组成，共同促进临床合理用药。

图1 多部门联动工作模式

1.1.1 合理用药关键点的管理 做好合理用药的管理主要包括以下四方面：关键人管理、重点药品管理、关键环节管理及关键制度保障。该院合理用药点评体系包括中药饮片使用情况、贵重中成药、辅助用药、抗生素等常规药品监控及全院药品异常增长监控等，监控指标结合三甲中医院绩效指标及中医药特色优势制订。

1.1.2 多部门联动工作模式 药学部主要负责前置处方审核、每月处方点评、配方审查、住院合理用药监测与指导等。医务处根据政策要求确定合理用药重点监控指标，定期制定短期工作目标，制订考核指标并关联科室目标责任，定期组织阳光用药会议，反馈监控结果，并向临床反馈处方点评发现的问题、阳光用药点评结果及医疗质量点评结果，落实整改措施[7]。信息管理办公室负责提供技术支持，协助医务处、药学部提取合理用药相关数据，构建相关管理系统；门诊办公室、临床科室对医生进行日常管理，落实不合理用药整改措施。医生是合理用药过程中的主体，负责按照疾病诊治规范、患者具体情况合理用药[7]。纪检监察部门认真贯彻落实《中国共产党纪律处分条例》，夯实管党治党“责任链”，对院内员工严格管理。依据点评的结果，纪检监察部门对可疑的人、科室及药品监督管理；依据《处方管理规范》，联合医务处、药学部对违规科室和医师进行诫勉谈话、通报等，适当采取教育培训、批评等措施；并与评优评先、职称晋升挂钩，见图1。

1.2 构建医用耗材点评体系

医用耗材是临床治疗必要的辅助工具，人体的复杂性与个体差异性决定了耗材选择的多样性[8]，使用监控与点评是医院管理的难点。为适应医疗保险支付方式改革，医院对如何降低运营成本，合理使用耗材进行了深入探索，并基于DRG的特点，从人均费用结构进行深层次的挖掘分析，促进临床合理医疗，以降低医用耗材费用，减轻患者经济负担，促进合理医疗[1,9-14]。

1.2.1 重点DRG科室次均费用分析 针对同一组DRG，结合该院多院区的特点，开展不同科室、不同主刀医生次均费用及费用结构等不同维度的统计分析。统计指标涉及住院总费用、人均耗材费用、人均药费以及耗材费用、耗占比、药占比、CMI均值等。依据各科、各医生的次均住院费用进行分析，并比较其与广州市均值之间的差异。结合医院病种分值管理系统的相关数据，对合理医疗点评异常及数据同比异常的科室进行警示并落实管控措施。

1.2.2 对“关键少数”的监管 基于多院区专科专病有交叉的特点，通过对不同院区同一专科专病费用结构、耗材使用量、耗占比、高值医用耗材使用情况进行统计分析，根据巴列特定律确定重点关注科室。通过对重点科室进行监控及合理性点评，对于其特定的耗材适应症严格管理，限制使用科室。针对同一DRG次均费用明显高出全院平均水平或本地区均值的医生或次均耗材明显高于平均水平、同比增长明显的医生开展合理性评估工作，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行反馈及处理。针对全院使用总金额靠前的医用耗材，结合国家卫生健康委制定的《第一批国家高值医用耗材重点治理清单》[15]，重点关注使用总金额较多或同比增长较快的高值医用耗材和止血缝合类耗材，对耗材与手术病例的相关性、必要性进行合理点评，并对使用不合理的科室及个人进行警示。

1.3 异常数据管理

1.3.1 科室及个人 结合医保费用情况进行大科点评，督促科室整改；对个人处方进行合理性点评，对于不合理医疗行为按缺陷管理办法进行处罚；对贵重中成药、A类辅助用药、抗菌药物等进行分级管理，对使用量同比增长异常的品种进行限量采购或暂停使用，通过信息系统限制科室、医师的开具权限等。

1.3.2 药品或耗材 对不合理结果进行分类，落实专科专项点评及公示或开展专项整改，对异常增长的品种落实限量采购等。

1.3.3 相关结果 针对不同科室签订年度目标责任，落实主体责任。并把点评结果与个人职称评审、年度评优挂钩等。

2 阶段性的工作成果

2.1 辅助用药使用监控情况

医院药事管理委员会制订A类辅助用药、贵重中成药等目录，每月对其使用情况进行统计分析，对其中可疑用药进行警示、约谈等。2021年院内A类辅助用药监控品种的使用总金额比2018年下降 52.2%(图2)，贵重中成药监控品种的使用总金额比2018年下降29.8%(图3)。

图2 A类辅助用药2018年-2021年使用总金额变化趋势

图3 贵重中成药2018年-2020年使用总金额变化趋势

2.2 抗菌药物(含围手术期用药)使用情况

该院通过抗菌药物多学科协作监控模式，经过多年的管控，达到出院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，全院I类切口手术抗菌药预防使用率≤30%等目标；I类切口手术抗菌药预防使用率持续下降(图4)，感染率明显低于0.5%(图5)，抗菌药物使用强度明显低于40DDD。

图4 I类切口手术抗菌药预防使用情况

图5 I类切口手术感染率

2.3 构建了信息化管理平台

结合信息技术构建了医院精益运营自助分析平台，对耗材采购、库存、供应商情况、收支进行分析，实现对院科两级“收、支、余”相关指标的深度分析。其中包括总收入、门诊收入、住院收入、经济效益、全成本分析、临床科室成本分析等，实现了部分数据实时分析，科室点评数据及时汇总。

2.4 构建了决策分析系统

结合国家公立三级中医医院绩效考核指标、等级医院评审指标及医院的管理要求，整合日常点评工作需求，引进BI决策分析系统，构建了决策分析体系，实现了对全院关键数据的实时监控，也实现了经验决策向数字决策的转变。

2.5 构建了病种分值管理系统

根据病种分布情况，结合当地医保政策，构建病种管理体系，健全病种分值结算辅助体系，协助临床医生选择适宜的诊断，辅助医生了解诊断、手术与诊疗过程明细是否符合医保政策要求，辅助医生选择主要诊断，并辅助相关结算，有效提高了医院的医保管理能力，实现了医保结算结余。

3 讨论

3.1 政策导向对医疗机构的影响[3-4,9,11]

药品与耗材是医疗活动的两个重要因素，一方面，政府层面在逐步梳理药品及高值医用耗材价格形成机制，通过带量集中采购等办法，减少医疗机构采购成本；另一方面,政府通过深化医保支付方式改革及调整医疗价格等办法，合理体现了医务人员的技术劳务价值，推动医疗机构优化费用结构，促进医疗行业持续健康发展。

随着医疗改革的深入和DRG付费制度的实施，药品费用和医用耗材费用成为医院运营成本的重要组成部分，如何在保证医疗质量和患者安全的前提下，科学合理地控制医疗费用，成为医院管理者必须面对的重大课题。医疗保障局等政府管理部门通过智能审核监控手段，加强了对医疗机构不合理医疗的监管，这促使医院在管理手段更新换代，通过精细化管理为医院的长远发展奠定了坚实基础。

3.2 健全药品与耗材管理体系的必要性

药品、医用耗材、病案、医保付费规则等承载着大量的信息，如何高效抓取相关数据，做好事前监控、过程管理、事后点评，信息系统的构建与完善必不可少。健全药品与耗材的点评体系，完善信息系统，有利于决策者平衡好新药品、新耗材与科室使用先进诊疗手段的关系。一方面通过绩效改革，使科室的绩效与诊治患者的难易程度关联；另一方面，允许科室的人均药品费用和耗材费用的升高比例与科室的CMI值正相关。

3.3 多院区医疗体系管理模式现状讨论

广东省中医院拥有6家三甲医院和3个分门诊，推动多院区同质化管理一直是医院管理难点。该院在医疗行为的同质化管理中形成了很多有效的做法，例如多院区季度点评制度。该院把每个院区相同专科的医疗质量有关数据放在一起进行对比，如用同一个诊断组编码和手术编码为检索词，把各科室和各治疗组的费用构成进行排名，促使各院区的不同科室在相互对比中寻找差距，不断优化自身的医疗行为。在点评体系构建时，该院特别注重中医药特色优势的融入，并把指标纳入科室绩效考核目标中。多院区医院管理模式的难点在于推进同质化，同质化医疗体系的核心是医疗质量，构建完善的合理医疗点评体系是推进多院区医疗质量同质化的关键。本研究基于该院多院区专科专病有交叉的特点，引进并构建了BI决策分析系统、病种分值管理系统、精益运营分析平台，探索建立信息化的合理医疗点评体系，开展同质化合理医疗点评，持续促进了质量改进、风险管理，建立了有效的协同质量评价机制，有效推进了各院区总体医疗质量的改进。但多院区医疗质量同质化是一个漫长甚至反复的过程，目前仍处于不断探索和积累经验的阶段。

3.4 多院区合理医疗点评体系的构建是在公立医院绩效考核中保持优势的关键[16-17]

该院2018年被广东省人民政府列入首批5家高水平医院之一，2021年又被国家发改委列入国家医学中心(中医)辅导类名单，该院对于高水平的专科是这样理解的：高水平的诊疗能力、高水平的医疗安全、高水平的运营效率、高水平的科研转化能力。我国公立医院绩效考核督促着医院由规模扩张型转为质量效益型，因此医院需要更加重视成本管控和运营管理。以医疗质量同质化为抓手，以信息化管理为手段，以全流程诊疗行为监管为目标，才能够有效实现多院区医疗质量管理的同质化，这必将有利于实现集团和单体医疗机构的双赢，保障患者安全。