中枢顶枕部巨大占位围术期视觉障碍误诊误治1例报道

王 琴,杨 芸,李 静,马 兰,马 丞

(武警云南省总队医院眼耳鼻喉科,云南 昆明 650111)

1 临床资料

患者男,22岁,颅内占位术后10月反复头痛、眼前闪光、视物模糊。回顾病史因头痛伴视物模糊一周就诊,行头颅增强CT明确肿瘤位于左侧脑室后角及中线旁区的不规则高密度软组织影,最大径4.8cm,脑膜瘤及恶性可能。行左顶枕部马蹄形切口入路占位切除术,术中见瘤体体积6*5*4cm3,边界清楚,基底位于大脑镰,手术顺利、切除较彻底。术后病检结果为孤立性纤维肿瘤/血管外皮细胞瘤,有易复发易转移特点。为预防复发行左顶枕部放疗6周30次总剂量为70Gy。放疗第六周患者视物模糊加重,地塞米松注射液10mg静滴3天后,相继行眼科会诊:视力OD0.2<-1.25DS>1.0,OS0.4<-0.50DS>1.0,眼底检查见视盘色泽略显苍白,视野检查提示全视野敏感度下降、管状视野、黄斑回避、中心视岛,视盘光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查提示视盘神经纤维3点方向轻度增厚,均值在正常范围,诊断双眼视神经水肿,给予强的松口服15天,总量200mg。出院后因视物模糊持续到外院以双眼视神经水肿给予强的松口服一月,总量862mg,患者出现体重增加、轻度满月脸、面部胸背部毛囊炎、失眠等症。

术后10月体重恢复、面部复原、毛囊无炎症,双眼矫正视力1.0,MRI未见复发征像,左侧视野基本恢复、右侧旁中央区域小片视野恢复、右上方缺损灰度变淡,视盘OCT提示神经纤维层厚均值正常,视觉电生理(patter visual evoked potential,PVEP)提示双眼低空间频率传导延迟,右眼P100振幅轻度降低。患者视物模糊持续存在,较半年前减轻,回顾分析系列视野图、OCT、及MRI,即可确诊为放疗期的视皮质放射性水肿和康复后残存的皮质盲。患者系列眼科诊察报告见图1,MRI影像资料见图2。

2 讨论

本例中枢顶枕部巨大孤立性纤维肿瘤/血管外皮细胞瘤占位患者,术后行左顶枕部放疗,放疗第六周患者视物模糊加重,眼科会诊查到视盘色泽略显苍白,误诊为双眼视神经水肿,行地塞米松、强的松治疗48天,视物模糊未得到改善,患者出现体重增加、轻度满月脸、面部胸背部毛囊炎、失眠等。术后10月,其他症状恢复而患者视物模糊持续存在,但较半年前减轻。中枢顶枕部巨大占位常表现为视物模糊,病灶处理在神经外科,视功能检诊康复在眼科。视物模糊主诉不具特异性,会诊时若未结合MRI影像资料,单次视力、视野、OCT提供信息有限,眼底镜下视盘若有轻微异常,易造成误诊。回顾本例术前、放疗期、术后10月视野,双眼对称性偏盲视野和黄斑回避,呈现较重-加重-减轻的过程,与患者视物模糊程度波动同步。放疗结束头颅MRI左侧枕叶脑组织水肿见图2 F3、F4,是放疗期视物模糊加重的原因。相隔半年两次OCT视盘测值趋同,不支持放疗期视神经水肿。术后10月患者中心视力1.0,仍主诉视物模糊,详细询问后细化为近距离阅读断片、断行、断字,精细操作困难,看不见右侧高大物体或右侧车辆等行为视觉异常,其本质为偏盲视野及黄斑回避[1]。

应重视视中枢病变引起的视物模糊,结合头颅MRI、OCT、PVEP、视野等检查,与外周视神经病变鉴别,病程中不管视功能如何变化,抓住其双眼同向偏盲视野、黄斑回避的特征,即可诊断皮质盲[2]。视中枢巨大占位手术后视野损害仅可以部分恢复[3],重复使用激素并不能使其偏盲视野完全恢复,只会增加激素副作用[4]。