双极电凝与低温等离子射频治疗鼻出血的疗效对比

王士杰 马玉茹

鼻出血是耳鼻喉科常见急症。多数情况下，医生可以在门诊给予患者快速止血；但在某些情况下，会出现棘手的难以处理的情形。鼻出血的最基本处理措施是手指压迫止血和前鼻孔填塞及后鼻孔填塞[1，2]，但是填塞物取出后面临再次出血的风险。内镜下应用双极电凝与单极电凝电烧灼治疗鼻出血，已在临床中广泛使用[3～5]，极大地减少了再出血的几率；另外，对于一些难治性鼻出血，可能需要结扎蝶腭动脉或者栓塞蝶腭动脉以达到止血目的。随着医疗技术的发展，一些新型医疗设备开始用于鼻出血的治疗，低温等离子射频治疗鼻出血是相对新颖的治疗方法[6]，许多研究表明低温等离子射频安全有效，近些年来在临床中已经得到广泛应用[7，8]。本研究旨在探讨低温等离子射频与双极电凝在治疗鼻出血的疗效差异，为临床治疗鼻出血提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究方案通过医院伦理委员会审查并获得研究对象的书面同意。选择2018 年1 月～2022 年12 月在我院就诊的鼻出血患者。入组标准：年龄≥18 岁，无血液病及其它全身疾病，内镜下有明确出血点。排除标准：年龄<18 岁，外伤性鼻出血，鼻腔肿瘤造成的出血，服用抗凝药物造成的出血，鼻腔黏膜弥漫渗血或无明确出血点，有血液系统疾病。将患者随机分为两组：低温等离子射频组患者60 例，平均年龄（51.2±10.5）岁，男女比35:25；左右鼻腔比31:29，平均病程（2.5±1.5）d；鼻中隔前下部黎氏区41 例，下鼻道前穹隆处5 例，下鼻道后穹隆处3 例，鼻顶6 例，下鼻甲前端5 例；出血量（100±10.5）mL。双极电凝组患者60 例，平均年龄（52.7±9.5）岁，男女比37:23，左右鼻腔比33:27，平均病程（2.9±2.3）d；鼻中隔前下黎氏区43例，下鼻道前穹隆处6 例，下鼻道后穹隆处3 例，鼻顶5 例，下鼻甲前端3 例；出血量（105±9.5）mL。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法治疗操作在耳鼻喉科内镜室进行。患者采取坐位，使用局部麻醉，局麻药物为1%利多卡因与0.1%盐酸肾上腺素混合液，配制比例为5mL 利多卡因:1mL 肾上腺素，用含有局麻药物的棉片进行鼻腔黏膜表面麻醉，收缩麻醉3 次，每次5min。鼻内镜下寻找出血部位，低温等离子射频组操作方法：将等离子射频放置在7 档的凝血位置，鼻内镜下操作，将等离子刀头准确放置在出血部位进行止血，每次踩下踏板1～3s，如有必要，重复止血，直到出血停止；双极电凝组操作方法：将双极电凝功率调节到18W 左右，内镜引导下使用双极电凝器镊对出血点进行烧灼止血，烧灼区域形成黑痂，出血停止，完成操作。

1.3 评估方法所有患者在治疗后的第1 天和第2天对鼻腔疼痛情况进行VAS 评分；主要观察指标为每组患者止血成功的例数以及需要的时间，次要观察指标为治疗后6 个月鼻出血复发的例数以及并发症情况。并发症主要是指鼻中隔穿孔、眼部及颅脑并发症。每次随访时问卷调查出血情况，进行鼻内镜检查；如果治疗后仍有出血情况则为失败病例。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0 进行统计分析。计数资料行χ2检验，计量资料行t检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两种方法均能成功止血，手术时间低温等离子射频组（3.12±2.31）min，双极电凝组（4.25±2.34）min，差异有统计学意义（P<0.05）；低温等离子射频组术后第1 天与第2 天VAS 评分分别为2.35 分与0.85 分，而双极电凝组为4.36 分与2.31 分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访6 个月，有5 例患者鼻腔再出血；低温等离子射频组2 例复发，双极电凝组3 例复发，两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均未发生鼻中隔穿孔、眼部及脑部并发症。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见急症，由于鼻腔解剖结构相对复杂，部分鼻出血位置隐蔽，前鼻镜下难以发现出血点，需要内镜下寻找出血点以进行相应的治疗。极少数患者即使在鼻内窥镜下亦难以发现，特别是下鼻道后穹隆部位的出血，可行下鼻甲骨折移动充分暴露需要控制区域，以便找到出血点[9，10]。由于鼻腔狭窄及黏膜菲薄，对于有明确出点的患者，如何快速有效止血仍是耳鼻喉科医生面临的难题。目前临床上应用最广泛的止血方法仍然是使用止血材料进行前鼻孔填塞，对于一些有明确出血点的患者也可采用单极电凝或双极电凝进行烧灼止血。随着医疗技术的发展，等离子射频、微波、激光等设备也广泛应用于鼻出血治疗中，对于一些严重的鼻出血可能需要结扎血管或栓塞血管[11]。

鼻腔填塞的缺点：①存在盲目性，易对鼻腔黏膜造成损伤，术后形成鼻腔粘连，另外填塞期间鼻塞严重，黏膜肿胀，可出现头痛、流泪等不适症状，患者较痛苦[12]，少数患者甚至会造成鼻腔感染，特别是对一些老年患者有可能造成心脑血管并发症[13]；②抽取纱条后再次出血的几率比较高[14]。相较于传统的鼻腔填塞止血，应用双极电凝、单极电凝、低温等离子、微波、激光等设备进行止血，克服了上述缺陷。低温等离子射频工作原理是通过将液体氯化钠制成等离子体，等离子体中高速运转的电子破坏人体组织键，以较低的温度对组织进行切割、消融和止血，对组织损伤深度较浅，术后炎症反应轻，减轻了患者痛苦，缩短了康复周期，目前广泛应用于耳鼻喉科各种手术中，同时在鼻出血的治疗中也已广泛应用[15]。

本研究结果表明，两组患者均成功止血。但低温等离子射频组的手术时间[（3.12±2.31）min]较双极电凝组[（4.25±2.34）min]短，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明，相比于双极电凝，低温等离子射频更能快速止血。此外，我们还对患者术后的疼痛情况进行了评估。结果显示，低温等离子射频组术后第1 天和第2 天的疼痛评分（分别为2.35 分和0.85 分）明显低于双极电凝组（分别为4.36 分和2.31 分），进一步证明了低温等离子射频治疗在提供舒适的治疗体验方面的优势。然而，尽管低温等离子射频组的复发率（2 例）稍低于双极电凝组（3例），但差异无统计学意义（P>0.05），说明两种方法在防止鼻出血复发方面效果相似。值得注意的是，所有患者术后均未出现鼻中隔穿孔、眼部及脑部并发症，说明两种治疗方法均安全。总的来说，双极电凝和低温等离子射频均为治疗鼻出血的有效方法，但低温等离子射频在手术时间和术后疼痛程度上表现出了优势。低温等离子射频治疗能够更快速的止血，并且疼痛感较轻，可能是由于低温等离子射频治疗具有更精确的能量控制和更少的热损伤，从而减少了手术时间和减轻了术后不适。虽然两种方法在防止鼻出血复发方面效果相似，但考虑到手术时间和患者的舒适度，低温等离子射频可能是更优选择。低温等离子射频的另一个优势是刀头弯度可以调节，对于下鼻道及鼻腔顶部的出血，双极电凝有时难以到达止血部位，低温等离子射频刀头可以很好的解决这个问题。然而，为了更全面地了解两种方法的优劣，未来的研究应该包含更大的样本量，更长的随访时间，以及更详细的疼痛和生活质量评估。此外，本研究仅在一家医院进行，结果可能受到特定患者群体的影响。未来的研究应在多中心患者群体中进行，以进一步验证我们的结果。

随着观念更新及技术的不断发展，寻求快速、有效、无创的疾病治疗手段是临床发展趋势；对于鼻出血而言，传统的鼻腔填塞痛苦大，效果差，已不能满足临床需求，鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻出血，精准有效，微创，操作简单，值得临床推广应用。