温针灸联合作业疗法治疗脑瘫的疗效观察及对患者脑电波、神经认知发育的影响

李孟,万鸽,张靖

(南阳市中心医院,南阳 473000)

脑瘫属中枢神经障碍综合征,其中痉挛型脑瘫发病率占脑瘫总数 60%～70%,表现为运动障碍、认知障碍、行为异常等,若未积极处理,严重影响其生长发育,同时给其家庭及社会带来沉重负担[1-2]。目前国内外缺乏痉挛型脑瘫特效方案,多以康复治疗为主,如作业疗法,通过指导患者参与选择性作业活动达到提高日常生活能力、帮助其重返社会的目的[3]。近年来,随着对脑瘫研究不断深入,越来越多学者发现针刺在本病防治中发挥关键作用。温针灸有机结合针刺与艾灸,利用温热效应刺激穴位,有助于缓解肌肉痉挛,加快血液循环,改善运动及认知障碍。两者单纯治疗脑瘫有效性已得到证实[4-5],尚缺乏两者联合治疗脑瘫大量循证支持,因此本研究首次尝试将温针灸及作业疗法联合应用于脑瘫患者,以期为本病治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年7月至2021年7月南阳市中心医院脑瘫患者102例,采用随机化数字表法分组,按照入院先后顺序依次编号 1～102,从随机数字表中任意选取一个2位数,朝一个方向抄取102个随机数字,如若抄到相同则舍去,按顺序分配给每个编号患者,重新排列大小,编秩,秩次前51例纳入对照组,后51例纳入观察组。由表 1可见,两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经南阳市中心医院伦理委员会审核批准(伦理批号为20200712)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》[6]诊断标准,结合头颅MRI、CT证实痉挛型偏瘫脑瘫;②单侧肢体痉挛、功能障碍;③年龄4～10岁;④有配合治疗能力;⑤患者监护人知情本研究,自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①进行性疾病所致中枢性运动障碍者;②近 3个月内接受相关治疗者;③合并影响步行能力的神经肌肉、骨关节疾病者;④凝血障碍者。

1.4 剔除与中止标准

①治疗未满 3个疗程者;②未按照规定治疗者;③资料不全者;④治疗期间严重感染者,中断治疗者;⑤擅自加入其他治疗方法者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

两组均采取常规康复手段,涉及Bobath技术、按摩、物理疗法等。

2.2 对照组

采取作业疗法,根据精细运动能力测试量表(fine motor funetion measure, FMFM)将患者分为小班(FMFM评分0～40分)、中班(FMFM评分41～80分)、大班(FMFM评分81～122分),各17例,小班患者采取肢体精细运动、颜色训练,其中肢体精细运动含捏橡皮泥、串珠子、折纸,颜色训练是让患者辨认不同颜色的相同物品;中班采取生活能力锻炼,涉及做饭、吃饭、洗漱等游戏,吃饭游戏时指导患者将碗中食物模型喂给玩具娃娃,洗漱游戏时指导患者自行洗漱,拧毛巾洗脸;大班采取注意力及记忆力训练,涉及气球游戏、找东西游戏。上述活动训练均以小组形式进行,家属全程陪同,每次30 min。每日1～2次,每周治疗5 d,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程,注意间隔2周评估1次FMFM评分,以此调整分班,逐级展开作业疗法,保证作业疗法一致性。

2.3 观察组

在对照组治疗基础上采用作业疗法。温针灸治疗参照《针灸治疗学》[7]选穴,患侧下肢穴位取足三里、梁丘、髀关和三阴交,患侧上肢穴位取曲池、合谷、肩髃和阳溪,脑部穴位取于氏头部腧穴分区法中顶区及顶前区,常规进针得气后,将艾炷(长度约3 cm)套在针柄上点燃,实施温针灸,每次 2～3壮为宜,每次30 min。每日 1次,每周治疗 6 d,休息 1 d,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

考虑到采集量表异质性,采用诱导性提问或家属辅助填写等方式收集量表数据。

3.1.1 Gesell智商发育评分标准

涉及精细运动、社交、适应性、粗大运动、语言5个维度,划分为正常(总分≥86分)、边缘状态(总分76～85分)、轻度智力发育迟缓(总分55～75分)、中度智力发育迟缓(总分40～54分)、重度智力发育迟缓(总分≤39分)。

3.1.2 脑电功率指标

应用SPRINT-10脑电生物反馈仪(施必瑞特公司),安静环境下,一对一收集患者脑电信息,测量θ波功率、β波功率及α/SMR功率比值。

3.1.3 神经认知发育指标

空腹状态下,采集外周肘静脉血 2 mL,离心15 min(3 500 r/min),取上清液,低温环境保存待测。血清脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、高迁移率族蛋白-1(high mobility group box chromosomal protein 1, HMGB-1)和神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)采用酶联免疫吸附试验测定,试剂盒均购自北京普利莱基因技术有限公司。

3.1.4 FMFM量表评分标准[8]

涉及A区(视觉追踪,5个条目)、B区(上肢关节活动能力,9个条目)、C区(抓握能力,10个条目)、D区(操作能力,13个条目)和E区(手眼协调,24个条目)5个维度,各条目采用3级评分法,0分为无法完成,1分为部分完成,2分为可完成特定工作。

3.1.5 肌张力

采用改良Ashworth量表[9]测定内收肌、腓肠肌、腘绳肌肌张力,分为 0分(0级)、1分(Ⅰ级)、2分(Ⅰ+级)、3 分(Ⅱ级)、4 分(Ⅲ级)和 5 分(Ⅳ级)。

3.2 疗效标准

显效:患者意识、肌张力及反射均恢复正常。

有效:患者意识、反射恢复正常,肌张力基本恢复。

无效:患者意识、肌张力、反射均无明显改善。

显效率与有效率之和为总有效率。

3.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,重复测量资料采用双因素重复测量的方差分析;计数资料以例(率)表示,比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率 86.3%(44/51)高于对照组66.7%(34/51)(χ2＝5.448,P＝0.020)。详见表 2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后Gesell智商发育评分比较

由表3可见,两组治疗后Gesell智商发育评分呈升高趋势(P＜0.05);观察组治疗后 Gesell智商发育评分高于对照组(P＜0.05);两组 Gesell智商发育评分组间、时间点、组间与时间点交互作用比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后Gesell智商发育评分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后Gesell智商发育评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗3个疗程后观察组 5 1 4 3.0 2±4.3 1 5 2.2 6±4.7 8 1)2) 6 8.3 3±4.1 5 1)2)对照组 5 1 4 0.9 8±5.9 6 4 6.6 3±5.1 2 1) 5 7.7 5±5.3 3 1)

3.4.3 两组治疗前后脑电功率比较

由表4可见,两组治疗后θ波功率、α/SMR功率比值呈降低趋势(P＜0.05),β波功率呈升高趋势(P＜0.05);观察组治疗后θ波功率、α/SMR功率比值低于对照组(P＜0.05),β波功率高于对照组(P＜0.05);两组θ波功率、α/SMR功率比值、β波功率的组间、时间点、组间与时间点交互作用比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后脑电功率比较(±s)

表4 两组治疗前后脑电功率比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗3个疗程后θ波功率 观察组 51 13.77±2.21 11.84±1.391)2) 10.24±1.211)2)对照组 51 12.68±3.42 12.42±1.421) 11.77±1.341)β波功率 观察组 51 6.50±0.89 7.61±0.441)2) 8.98±0.421)2)对照组 51 6.42±0.92 7.23±0.461) 7.81±0.431)α/SMR功率比值 观察组 51 1.46±0.25 1.30±0.241)2) 1.11±0.111)2)对照组 51 1.52±0.17 1.41±0.281) 1.32±0.141)

3.4.4 两组治疗前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比较

由图1可见,两组治疗后血清HMGB-1和NSE水平呈降低趋势(P＜0.05),BDNF水平呈升高趋势(P＜0.05);观察组治疗后血清HMGB-1和NSE水平低于对照组(P＜0.05),BDNF水平高于对照组(P＜0.05);两组血清HMGB-1、NSE和BDNF水平组间、时间点、组间与时间点交互作用比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

图1 两组治疗前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比较

3.4.5 两组治疗前后FMFM评分比较

由表 5可见,两组治疗后 FMFM评分呈升高趋势(P＜0.05);观察组治疗后FMFM评分高于对照组(P＜0.05);两组FMFM评分组间、时间点、组间与时间点交互作用比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后FMFM评分比较(±s) 单位:分

表5 两组治疗前后FMFM评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗3个疗程后观察组 51 71.23±6.85 101.03±10.031)2) 134.36±12.211)2)对照组 51 72.58±5.51 90.41±8.641) 115.40±10.081)

3.4.6 两组治疗前后肌张力比较

由表6可见,两组治疗后内收肌、腓肠肌和腘绳肌评分呈降低趋势(P＜0.05);观察组治疗后内收肌、腓肠肌和腘绳肌评分低于对照组(P＜0.05);两组治疗后内收肌、腓肠肌和腘绳肌评分组间、时间点、组间与时间点交互作用比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表6 两组治疗前后肌张力比较 (±s) 单位:分

表6 两组治疗前后肌张力比较 (±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗3个疗程后内收肌 观察组 51 3.38±0.52 2.81±0.361)2) 2.57±0.331)2)对照组 51 3.45±0.47 3.22±0.411) 2.78±0.421)腓肠肌 观察组 51 3.84±0.49 3.11±0.421)2) 2.51±0.311)2)对照组 51 4.02±0.45 3.38±0.391) 3.02±0.371)腘绳肌 观察组 51 2.55±0.47 1.97±0.351)2) 1.61±0.291)2)对照组 51 2.62±0.40 2.18±0.331) 1.95±0.331)

4 讨论

痉挛型脑瘫为脑瘫常见类型,其中以偏瘫型居多,此类型患者两个大脑半球存在竞争性抑制作用,随着病情进展,极易诱发单侧肢体功能障碍,进而影响其正常学习和生活[10-11]。传统康复训练虽取得一定效果,但训练期间被动手法较多,无法充分调动患者主动参与,难以满足临床预期。

作业疗法有别于传统康复训练,根据患者精细运动功能制定针对性游戏,不仅能激发患者兴趣及活动积极性,还能满足其生长发育特点及实际需求,有效解决生活学习及社交面临的困难,提升其生活自理能力及社会适应能力。大量研究[12]均已证实,作业疗法在改善脑瘫患者认知功能及精神运动功能方面效果确切。中医学认为,脑瘫属“五软”“五迟”“痿证”范畴,小儿先天发育不足,肝肾亏虚,后天养护失当,致精血不足,髓海失濡养,无法温煦脏腑,滋养骨骼,发为本病,治疗遵循益精天髓、疏肝通络原则。针刺曲池清热解表,舒经通络,主治上肢不遂、手臂痹痛;合谷、肩髃和阳溪均属手阳明大肠经,善通经活络,安神定志;髀关属足阳明胃经,具有健脾除湿、固化脾土功效,主治腰及下肢病症;三阴交和梁丘均具有调肝补肾、健脾益胃功效;足三里善燥化脾湿,主治下肢痿痹。除针刺作用外,艾灸温热效能经穴位传至关节深处,使温热之气透达,起到温经通络、扶正祛邪的目的。温针灸在脑瘫患者中虽有应用[13],但相关研究报道较少,故本研究试图在作业疗法基础上加用温针灸,结果发现治疗 1个疗程后、3个疗程后观察组FMFM评分高于对照组,肌张力评分低于对照组,提示两者联合具有协同增效作用,可作为脑瘫患者重要防治手段之一。可能机制为①作业疗法采取评定、训练方式可增强患者主动意识,使其认清已具备能力及仍存在问题,在训练及生活中减少外界依赖,独立完成吃饭、穿脱衣物、刷牙等精细运动,为回归正常生活准备;②温针灸利用针刺和艾灸热力刺激穴位,可有效缓解疼痛,减轻患侧肌群痉挛程度,改善肌张力,促进肢体功能恢复。

脑瘫患者存在脑部非进行性损伤,多表现为注意障碍、智力障碍、学习障碍及行为障碍,若未采取有效防治措施,极易影响其认知功能及运动功能恢复[14]。Gesell智商发育量表是评价智力障碍重要工具,其评分变化与患者智商呈显著正相关[15]。脑电波是反映脑功能异常变化重要指标,涉及β波功率、θ波功率及α/SMR功率比值,数据显示,脑瘫患者脑电异常率为40%～90%,其中以痉挛型脑瘫患者脑电异常率最高[16]。亦有学者发现,当患者注意力集中时,β波功率升高,α/SMR功率比值和θ波功率降低,纠正脑瘫患者脑电波异常变化有望提高注意力,改善认知功能[17]。统计分析发现,治疗1个疗程后、3个疗程后Gesell智商发育评分及脑电波指标均优于对照组,说明作业疗法联合温针灸可协同改善脑瘫患者脑电波,促进智商发育。

HMGB-1是评价脑损伤潜在指标,其水平升高可抑制大脑及外周神经元再生,还可增加脑部炎症反应,加重脑损伤[18]。NSE为酸性蛋白酶,其水平变化与脑瘫患者脑损伤程度密切相关[19]。BDNF属神经营养因子家族,可调节神经突触,释放神经递质,使静息状态神经突触转化为有功能的突触,修复损伤神经细胞。张燕等[20]指出,脑瘫患者血清 BDNF含量较低,经系统治疗后升高。本研究显示,治疗1个疗程后、3个疗程后观察组血清HMGB-1和NSE水平低于对照组,BDNF水平高于对照组。脑可塑性依赖于自身对运动的体验,脑瘫患者重复进行作业疗法时,大脑皮质可通过深刻体验来学习并储存正确运动模式,促使神经系统建立正确运动皮质兴奋痕迹,提高肢体运动功能,减轻脑损伤;温针灸则能增加脑瘫患者肢体血流速度,纠正高阻抗状态,调节神经递质水平,修复损伤神经元及脑组织;针刺于氏头部腧穴分区法中顶区及顶前区可刺激大脑皮质,激发大脑皮质功能区生理功能,改善脑部循环,调整患者功能状态,促进认知功能恢复。

综上,温针灸联合作业疗法有利于改善脑瘫患者脑电波,恢复精细运动能力,促进神经认知发育。本研究不足之处为样本量少、患者异质性,建议后续扩大样本量,开展交叉设计试验,以此证实本研究结论。