针灸联合运动想象疗法对脑梗死恢复期患者表面肌电图及步行中身体质心空间轨迹的影响

张瑾,曹明娟,阚文

(1.淄博市中西医结合医院,淄博 255000;2.淄博市中医医院,淄博 255300)

脑梗死恢复期是指发病后 6个月内。数据显示,80%脑梗死患者遗留上肢运动功能障碍,若未积极处理,极易影响其生活自理能力及生活质量[1-2]。以往临床主张常规康复训练,虽具有一定适用性,但长期应用效果有限。运动想象疗法是新兴康复训练方案,具有简单易行、设备及场地要求低、经济等诸多优势,可通过反复运动想象刺激大脑神经可塑性功能,提高肢体运动功能,备受国内外学者关注[3-4]。针灸是中医特色疗法之一,联合针刺和艾灸优势,在提高脑梗死恢复期患者肢体功能及日常生活能力方面效果均已得到证实[5-6]。基于上述观点,本研究将运动想象疗法及针灸联合应用于脑梗死恢复期患者,分析对表面肌电图及步行中身体质心空间轨迹的影响,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月淄博市中西医结合医院 144例脑梗死恢复期患者,采用随机数字表法分为联合组、针灸组和运动组,每组48例。3组性别、年龄、行动觉和视觉运动想象问卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ-20)、病程和偏瘫侧比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。本研究经淄博市中西医结合医院伦理委员会审核批准[审批号(2019)伦审第(169)号]。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①经头颅CT和MRI证实脑梗死;②首次发病;③病程 1～6个月;④均为单侧偏瘫;⑤可独立或在监护下步行10 m以上,无佩戴辅助支具;⑥意识清醒,认知正常,可独立完成调查;⑦患者及家属知晓并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①肝肾功能异常者;②其他疾病引起的感觉障碍者;③低想象能力,KVIQ-20评分＜25分者;④临床资料缺失,且依从性差者。

2 治疗方法

3组均接受床上活动、良肢位摆放、转移训练、作业治疗等常规康复训练。

2.1 针灸组

选用0.25 mm×40 mm一次性无菌毫针,常规消毒后针刺,穴位取头面部百会、廉泉、水沟、哑门、太阳、风府和下关,上下肢内关、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、血海、肩髃、三阴交和太溪。得气后将艾条段(长度约2 cm)套于针柄处,点燃,施平补平泻法。每次2～3壮,每次15～30 min,每日1次。

2.2 运动组

采用运动想象疗法。①治疗师主动介绍运动想象疗法相关内容,现场示范运动想象疗法,并协助患者掌握正确运动模式和感觉;②协助患者坐于训练桌前,桌上放置一面镜子,以患者能看到完整上半身为准,指导患者全身放松,健侧上肢和下肢依次做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕关节屈伸、对指及踝膝关节屈伸、外旋、内旋等动作,重复3次后叮嘱其闭合双眼,放松全身,引导其进行运动想象,想象患肢能做同样动作,重复3次;③患者采取舒适姿势,在治疗师帮助下,患肢和健肢同时做肩上抬、肘屈伸、前壁旋前旋后、腕关节屈伸、对指及踝膝关节屈伸、外旋、内旋等动作,重复3次后叮嘱其闭合双眼,想象患肢做相同动作,重复3次;④患者取放松姿势,治疗师应用刷子和冰袋刺激患者上、下肢相同部位3 min后叮嘱患者患肢尽最大可能做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕关节屈伸、对指等动作,重复 3次。整个过程持续40 min,每周治疗5次。

2.3 联合组

采用针灸联合运动想象疗法。针灸方法同针灸组,运动想象疗法同运动组。

3组均连续干预1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 表面肌电图

选用上海诺诚 8通道肌电信号,于竖脊肌和腹直肌处采集肌电信号,记录均方根值(root mean square,RMS)和积分肌电值(integrated electromyography,iEMG)。

3.1.2 步行中身体质心空间轨迹参数

应用英国 Vicon三维运动学及动力学分析系统,分别采集步行时各体表标记点的运动轨迹和力,记录压力中心(center of pressure, COP)和身体质心(center of mass, COM),计算压力中心和身体质心差值(COP-COM)。

3.1.3 运动及平衡功能量表

Fugl-Meyer评分法(Fugl-Meyer assessment,FMA)[7]涉及上肢(33个条目,66分)和下肢(17个条目,34分)2个维度,得分越低运动功能越差;Breg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[8]包含14个条目,采用0～4分评分法,总评分范围0～56分,得分越低平衡功能越差;功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[9]包含 0 分(无法行走)、1 分(需在1人连续扶持下减重并维持平衡)、2分(需在1人持续或间断扶持下行走)、3分(无需他人身体扶持)、4分(可在平坦地面上独立行走,不平坦路面需他人帮助)和5分(可在平坦及不平坦路面上独立行走)。

3.1.4 Barthel指数(Barthel index, BI)[10]

包含进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯10个条目,分为良好(BI总分100分)、中度障碍(BI总分41～99分)和重度障碍(BI总分0～40分)3个等级。

3.1.5 不良事件

含压疮、恶心、心慌等。

3.2 统计学方法

应用SPSS22.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,多组间比较用单因素方差分析,两两比较用SNK-q检验;计数资料以例(率)表示,比较采用卡方检验;等级资料采用Ridit检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组干预前后表面肌电图指标比较

干预前,3组表面肌电图指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后,3组腹直肌和竖脊肌 RMS、iEMG高于干预前(P＜0.05);联合组腹直肌和竖脊肌RMS、iEMG高于针灸组及运动组(P＜0.05);针灸组高于运动组(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组干预前后表面肌电图指标比较(±s) 单位:μV

表2 3组干预前后表面肌电图指标比较(±s) 单位:μV

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针灸组比较2)P＜0.05;与运动组比较3)P＜0.05。

时间 组别 例数 RMS iEMG腹直肌 竖脊肌 腹直肌 竖脊肌联合组 48 3.15±0.36 3.44±0.32 81.82±5.52 72.20±4.35干预前干预后针灸组 48 2.96±0.45 3.35±0.41 80.33±6.12 73.12±5.56运动组 48 3.08±0.40 3.50±0.28 81.55±5.73 72.87±4.36联合组 48 17.22±2.261)2)3) 14.27±1.651)2)3) 125.56±11.341)2)3) 160.03±16.121)2)3)针灸组 48 13.35±2.181)2) 10.02±1.381)2) 111.34±10.871)2) 134.21±13.381)2)运动组 48 10.06±2.091) 8.85±1.221) 96.63±9.121) 100.52±11.741)

3.3.2 3组干预前后COP-COM比较

干预前,3组 COP-COM比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后,3组水平面内向外方向 COP-COM低于干预前,矢状面上前后方向COP-COM高于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05);联合组水平面内向外方向 COP-COM低于针灸组和运动组,矢状面上前后方向COP-COM高于针灸组和运动组,差异有统计学意义(P＜0.05);针灸组水平面内向外方向COP-COM低于运动组,矢状面上前后方向COP-COM高于运动组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组干预前后COP-COM比较(±s) 单位:m

表3 3组干预前后COP-COM比较(±s) 单位:m

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针灸组比较2)P＜0.05;与运动组比较3)P＜0.05。

时间 组别 例数 水平面内向外方向 矢状面上前后方向A1P1 A2P2联合组 48 0.12±0.04 0.11±0.04 0.14±0.05干预前 针灸组 48 0.13±0.03 0.12±0.03 0.16±0.04运动组 48 0.11±0.05 0.10±0.06 0.15±0.06联合组 48 0.05±0.011)2)3) 0.18±0.051)2)3) 0.31±0.111)2)3)干预后 针灸组 48 0.08±0.021)2) 0.13±0.041)2) 0.24±0.121)2)运动组 48 0.10±0.031) 0.11±0.041) 0.18±0.101)

3.3.3 3组干预前后FMA、BBS和FAC评分比较

干预前,3组FMA、BBS和FAC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后,3组FMA、BBS和FAC评分高于干预前(P＜0.05);联合组FMA、BBS和FAC评分均高于针灸组和运动组(P＜0.05);针灸组高于运动组(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组干预前后FMA、BBS和FAC评分比较(±s) 单位:分

表4 3组干预前后FMA、BBS和FAC评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针灸组比较2)P＜0.05;与运动组比较3)P＜0.05。

时间 组别 例数 FMA BBS FAC联合组 48 45.86±5.12 25.65±3.38 0.33±0.21干预前 针灸组 48 47.13±4.68 24.82±3.05 0.35±0.18运动组 48 46.73±4.26 26.11±2.51 0.30±0.24联合组 48 66.24±4.481)2)3) 33.55±4.411)2)3) 3.21±0.331)2)3)干预后 针灸组 48 55.72±5.151)2) 29.96±3.871)2) 2.15±0.261)2)运动组 48 52.24±4.671) 28.12±3.521) 1.82±0.251)

3.3.4 3组干预前后BI分级比较

干预前,3组BI分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05);干预后,联合组 BI分级优于针灸组、运动组(P＜0.05),干预后针灸组和运动组BI分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 3组干预前后BI分级比较 单位:例

3.4 3组不良事件发生情况比较

3组不良事件发生率比较,差异无统计学意义(χ2＝3.213,P＝0.201＞0.05)。详见表 6。

表6 3组不良事件发生率比较 单位:例

4 讨论

随着现代化医疗技术发展,脑梗死存活率明显升高,但仍有80%左右存活者存在功能障碍,以肢体运动功能障碍居多,给患者家庭及社会带来不良影响,尽早采取康复治疗有望恢复肢体功能,提高日常生活能力,为其回归社会提供有利条件[11-12]。需注意的是,脑梗死恢复期康复治疗手段多样,选取何种康复治疗手段尚无统一定论[13]。

运动想象疗法和针灸疗法均属于康复治疗手段,运动想象疗法以心理神经肌肉理论为基础,指导患者想象,强化其运动流程图,并给予技能练习机会,从而帮助其完成动作。胡琼文[13]、赵醇等[14]研究均表明,运动想象疗法均可提高脑梗死患者肢体运动功能及日常生活能力。针灸是针法和灸法的总称,主要是通过针刺手法、热刺激起到防治疾病的目的。喻凤文等[15]发现针灸联合康复训练可显著改善中风后偏瘫患者下肢运动功能,提高生活质量。由此可见,两种康复治疗手段在脑梗死恢复期中均具有一定效果,联合应用能否提高整体疗效仍缺乏大量循证支持,故本研究首次联合两者治疗脑梗死恢复期患者,发现干预后联合组FMA、BBS和FAC评分高于针灸组和运动组,且针灸组高于运动组。究其原因在于①运动想象疗法目的在于引导患者在脑海中持续模拟肢体运动,激活相关神经动作系统,强化脑部-肌群正常运动模式,降低肢体感觉突触阈值,恢复运动反射弧,加以治疗期间引入自身认知理论,利用刷子、冰袋刺激增加患者感知觉及运动经验输入,提高其对治疗内容的认知,恢复肢体功能;同时运动想象疗法属主动训练方式,更符合大脑-肢体兴奋传导模式,利于患者正常运动反射弧形成,恢复平衡功能。②脑梗死恢复期运动障碍表现为上下肢不灵活,利用针刺及艾灸分别刺激上下肢穴位,可协同提高机体血液代谢,影响脑内电生理,改善肢体功能;内关、曲池、合谷、足三里、三阴交等穴位可理气止痛,疏通经络,活血祛瘀,可帮助患者建立正常运动模式,恢复步行功能及平衡功能。近年随着数字化康复功能检测设备不断更新与完善,越来越多学者主张采用运动生物力学方式动态量化脑梗死患者步行功能。为进一步证实运动想象疗法联合针灸对平衡功能改善作用,本研究应用英国Vicon三维运动学及动力学分析系统统计3组COP-COM变化情况,亦从客观方面证实两者联合可有效改善脑梗死恢复期患者步行中身体质心空间轨迹参数,恢复平衡功能。

表面肌电图常用分析指标涉及时域分析及频域分析,由于频域分析指标在低运动强度下无法较好反映肌肉功能状态,故首选检测指标以时域分析(RMS、iEMG)为主。RMS和iEMG均可反映单位时间内振幅的平均变化特征,其中RMS不仅能用于预测肌力,还能评估运动功能及康复效果,相比于其他参数更具有临床意义[16]。资料显示,脑梗死偏瘫患者RMS和iEMG均低于健侧及健康人群,提示脑梗死恢复期患者存在肌力异常现象[17-18]。目前,运动想象疗法和针灸疗法改善脑梗死患者表面肌电图效果已得到研究[19-20]证实,两者联合应用能否更好改善患者表面肌电图尚不得知,故本研究对此展开统计分析,发现干预后联合组腹直肌和竖脊肌RMS、iEMG高于针灸组和运动组,且针灸组高于运动组,佐证运动想象疗法联合针灸有利于改善表面肌电图,恢复肌力,具体机制有待进一步研究。本研究还发现,干预后联合组日常生活能力优于针灸组和运动组,说明针灸联合运动想象疗法可显著提高脑梗死恢复期患者日常生活能力。针灸组和运动组日常生活能力比较并无显著差异,考虑与两方面原因有关,一方面是观察时间短,另一方面是样本量小,建议日后扩大样本量,延长观察时间来证实本研究结论。

综上,运动想象疗法及针灸应用于脑梗死恢复期,可改善表面肌电图,恢复肢体功能、步行功能及平衡能力,提高日常生活能力。