电针预处理对输尿管软镜下钬激光碎石术老年患者术后认知功能的影响

万义芹,周民涛

[南阳市第一人民医院(河南大学附属医院),南阳 473010]

输尿管软镜(flexible ureteroscope, FURS)下钬激光碎石术对直径较大或体外碎石困难的患者疗效显著,患者大多为老年[1],术中为减轻因输尿管蠕动以及痉挛而造成的进镜困难,多选择全身麻醉(general anesthesia, GA)[2-3],而老年患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)发生率可达 68.2%[4],POCD不仅使患者住院时间延长,间接增加医疗费用;而且使患者出院后的自理能力与生活质量下降[5],带来严重的经济社会负担[6]。电针(electroacupuncture, EA)治疗是否能降低 GA下行FURS下钬激光碎石术老年患者POCD的发生率研究甚少,本研究观察EA对GA下行FURS下钬激光碎石术的老年患者术中血流动力学、POCD及白细胞介素-6(inter-leukin-6, IL-6)的影响,探索其可能机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年10月在南阳市第一人民医院择期于GA下行FURS下钬激光碎石术老年患者60例,按随机数字表法均分为观察组和对照组,每组30例。两组患者年龄、性别、体质量、美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级及手术时长比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;②年龄66～79岁;③体质量52～78 kg;④手术时长 1～2 h;⑤患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①穴位部位感染者;②凝血功能障碍者;③精神障碍、沟通及认知障碍者;④长期服用镇静与安眠药者;⑤电解质严重紊乱者;⑥术前MMSE＜27分者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者入室,开放左侧前臂静脉通道,监测心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心电图(electrocardiogram, ECG)和血氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)。麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射,5 min后行气管内插管。麻醉机参数为潮气量400 mL,呼吸频率14次/min,吸呼比1:2;麻醉维持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持续静脉泵注,每30 min追加苯磺顺阿曲库铵3 mg,术中维持血压波动范围在基础值的 20%以内;当 HR低于45次/min时予阿托品0.5 mg静脉注射。手术结束前10 min停用麻醉药物,手术结束患者清醒后拔除气管导管,送麻醉恢复室继续监护。

2.2 观察组

在对照组干预基础上,于麻醉诱导前30 min给予EA治疗,穴位取足三里和内关,穴位消毒后采用0.40 mm×50 mm一次性无菌针灸针直刺约37 mm,得气后(酸、麻、胀、困感)固定好针灸针,接G6805Ⅱb型治疗仪,采用疏密波,频率2/100 Hz,电流为1 mA,留针30 min。

3 治疗效果

3.1 观察指标

记录两组患者EA刺激前(T0)、麻醉诱导后3 min(Ta1)、气管插管后 1 min(Ta2)、手术开始时(Ta3)、气管导管拔出时(Ta4)和拔管后5 min(Ta5)的HR与MAP。记录患者EA刺激前(T0)、术后1 d(Tb1)、术后3 d(Tb2)和术后 7 d(Tb3)的简易智力状态量表(mini-mental state examination, MMSE)评分。MMSE包括语言能力、记忆力、定向(地点和时间)和注意力等,总分 30分;正常27～30分,轻度认知功能障碍21～26分,中度认知功能障碍10～20分,重度认知功能障碍0～9分[7]。MMSE评分≥1个标准差为POCD;MMSE评分下降≥2个标准差为重度POCD[8-9]。取静脉血4 mL,采用酶联免疫吸附测定法检测血浆 S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和IL-6含量。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时间MAP和HR比较

与 T0比较,两组 MAP和 HR在 Ta1明显降低(P＜0.05),对照组患者MAP和HR在Ta2和Ta4明显升高(P＜0.05);观察组 Ta2和 Ta4MAP和 HR低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间MAP和HR比较(±s)

表2 两组不同时间MAP和HR比较(±s)

注:与同组TO比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。1 mmHg≈0.133 kPa。

指标 组别 例数 T0 Ta1 Ta2 Ta3 Ta4 Ta5 MAP/mmHg 观察组 30 113.65±7.23 84.34±7.191) 115.35±7.812) 108.82±7.79 110.31±7.762) 105.62±7.38对照组 30 114.73±7.26 72.59±7.111) 137.85±8.551) 114.27±8.13 132.92±8.541) 115.79±7.26 HR/(次·min-1) 观察组 30 74.52±4.29 65.37±4.171) 77.91±4.682) 73.43±4.46 80.19±4.632) 78.35±4.59对照组 30 75.67±4.33 62.88±4.231) 93.46±5.721) 75.28±4.39 102.62±5.571) 78.17±4.52

3.3.2 两组不同时间MMSE评分比较

与 T0比较,对照组 MMSE评分在 Tb1、Tb2降低(P＜0.05);观察组Tb1、Tb2MMSE评分高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间MMSE评分比较(±s) 单位:分

表3 两组不同时间MMSE评分比较(±s) 单位:分

注:与同组TO比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 T 0 T b1 T b2 T b3观察组 3 0 2 8.6±2.5 2 7.1±2.2 2) 2 7.7±2.3 2) 2 8.5±2.3对照组 3 0 2 8.4±2.3 2 5.4±1.6 1) 2 5.8±1.5 1) 2 8.1±2.2

3.3.3 两组不同时间血浆S100β蛋白和NSE含量比较

与 T0比较,两组血浆 S100β蛋白与 NSE在 Tb1、Tb2明显升高(P＜0.05);观察组Tb1、Tb2血浆S100β蛋白与NSE水平低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间血浆S100β蛋白和NSE含量比较(±s) 单位:μg·L-1

表4 两组不同时间血浆S100β蛋白和NSE含量比较(±s) 单位:μg·L-1

注:与同组TO比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

指标 组别 例数 T0 Tb1 Tb2 Tb3 S100β蛋白 观察组 30 0.119±0.034 0.362±0.0521)2) 0.273±0.0411)2) 0.157±0.042对照组 30 0.125±0.033 0.654±0.0741) 0.387±0.0561) 0.184±0.037 NSE 观察组 30 5.73±2.23 8.22±2.861)2) 7.53±2.611)2) 6.41±2.45对照组 30 5.74±2.19 14.17±3.291) 10.89±3.221) 7.37±2.53

3.3.4 两组不同时间血浆IL-6含量比较

与T0比较,对照组血浆IL-6在Tb1升高(P＜0.05);观察组Tb1血浆IL-6低于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组不同时间血浆IL-6含量比较(±s) 单位:pg/mL

表5 两组不同时间血浆IL-6含量比较(±s) 单位:pg/mL

注:与同组TO比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 T 0 T b1 T b2 T b3观察组 3 0 1 8.5 6±4.2 8 3 0.7 2±5.6 3 2) 2 6.3 5±4.5 1 2 2.8 4±4.5 0对照组 3 0 1 8.4 2±4.2 1 5 2.9 3±6.5 7 1) 3 2.1 7±5.3 9 2 5.9 3±4.4 9

3.3.5 两组术后POCD发生率比较

观察组Tb1和Tb2术后POCD发生率低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组术后POCD发生率比较 单位:例(%)

4 讨论

4.1 电针与术后认知功能障碍(POCD)

本研究结果显示,在强刺激 Ta2和 Ta4时间点,观察组MAP和HR显著低于对照组,血流动力学更加稳定。本研究依据中医学“醒脑开窍”的理论原则取穴[10],足三里具有通经活络、调理脾胃、补中益气等功效;《针灸神书》中记载“痴呆之证……三里取下即安康”,提示针刺足三里可以用来治疗痴呆。内关有宽胸理气、养心安神、定惊止悸的功效。《针灸甲乙经》有“失智,内关主之”,提示针刺内关可起到醒脑、开窍、益智的功效。因此该研究选择足三里与内关进行配伍。

POCD是在手术麻醉后患者出现的一种神经系统并发症,表现为记忆力和注意力下降,以及语言与抽象思维混乱等[11]。高龄患者为 POCD独立危险因素存在[12]。研究[13]证实,炎症因子过度激活也是围术期发生POCD的原因之一。NSE是主要存在星形胶质细胞中的特异性脑损伤标志物。当患者出现POCD时,神经细胞受损,血浆中NSE与S100β蛋白浓度增高[14]。本研究在术后 Tb1和 Tb2时间点,血浆 S100β蛋白和 NSE含量及POCD发生率显著低于对照组,表明EA预处理能降低血浆S100β蛋白与NSE,从而降低POCD的发生率。

4.2 电针与血流动力学

老年患者多数合并心血管并发症,GA下行FURS下钬激光碎石术,诱导期、插管时和拔管时血压波动尤其明显[1],当波动超过脑血流自身调节能力时,脑氧供需失衡,导致患者术后出现 POCD。刺激内关有双向调节脑血管的功能,降低脑灌注压大幅度变化对脑血流量的影响,改善侧支循环,增加脑局部血流量,保护脑功能[15]。FAIRCLOTH A[16]研究发现,EA通过改善术后患者大脑血液循环,从而降低脑功能性损伤,来改善POCD。本研究在强刺激Ta2和Ta4时间点,观察组MAP和HR低于对照组,EA预处理使血流动力学更加稳定。

4.3 电针与IL-6

麻醉手术创伤引起IL-1、IL-6等释放增加,高浓度IL-6引起脑小胶质细胞与神经细胞的损伤[17],患者发生 POCD。杨佳一等[18]研究发现,EA通过抑制 IL-6等促炎因子的过度分泌来减轻神经元的损伤。陈怡环等[19]研究发现,EA通过抑制IL-6的过度表达,增加应激模型大鼠前额叶皮质的脑源性神经营养因子的表达。彭洪卫等[20]研究发现,EA通过抑制海马CA1区的IL-6和COX-2的表达,来提高大脑中动脉局灶性闭塞大鼠的学习与记忆能力。陈妮等[21]研究发现,频率为2/100 Hz的疏密波能使机体内IL-1与IL-6分泌降低,减轻麻醉手术创伤导致的应激反应,保护各组织功能。本研究在 Tb1时间点,观察组血浆 IL-6显著低于对照组,EA预处理可抑制手术创伤引起IL-6的过度表达。

综上所述,EA预处理治疗能改善GA下行FURS下钬激光碎石术老年患者POCD的发生率,其机制可能与术中维持稳定的血流动力学和降低手术创伤引起IL-6的过度表达有关。