耳穴埋针联合药物治疗小儿过敏性鼻炎-哮喘综合征的疗效观察及对肺功能和血清IgE、EOS、FeNO的影响

薛玉,麦雄燕,符慧玉,莫李媚,蒋林海

(上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院,三亚 572000)

过敏性鼻炎-哮喘综合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome, CARAS)是由相似的炎症反应机制介导的,以同时发生上、下气道Ⅰ型变态反应为特征的儿童常见多发疾病,临床表现为鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、胸闷气短、呼吸不畅等一系列综合症候群[1]。据流行病学调查显示,20%～40%过敏性鼻炎患者合并有哮喘,40%～80%哮喘患者伴有过敏性鼻炎[2]。“同一气道、同一种疾病”,研究证实过敏性鼻炎与哮喘在发病过程方面具有紧密的联系,过敏性鼻炎是由炎症反应介导的,其主要特征是一系列炎症细胞的浸润,比如包括T细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞以及嗜酸性粒细胞(eosinophilic, EOS),这些炎症细胞释放细胞因子、趋化因子和炎症介质,并通过潜在的相关途径诱发支气管黏膜炎症反应导致哮喘[3]。目前,临床上治疗 CARAS以吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroids, ICS)、抗过敏、解痉平喘等治疗为主。然而,ICS、抗组胺药以及β2-受体激动剂等药物在临床治疗中均存在某些不良反应,长期应用依从性差,停药后症状易复发[4]。中医学认为经脉内属脏腑,外络肢节,沟通于脏腑与体表之间,将人体脏腑组织器官联系成为一个有机的整体,而耳与经脉的联系十分密切,正如《灵枢·口问》所说“耳为宗脉之所聚”。鉴此,本研究采用耳穴埋针联合药物治疗CARAS患者42例,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年8月上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院儿科住院部收治的CARAS患者84例作为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组42例。观察组中男23例,女19例;年龄3～12岁,平均(7±2)岁;病程 5～33个月,平均(15.29±4.07)个月。对照组中男 22例,女 20例;年龄 4～11岁,平均(7±2)岁;病程 6～32个月,平均(15.03±4.01)个月。两组在性别、年龄、病程方面的基本资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合变应性鼻炎及过敏性哮喘的中西医诊断标准。变应性鼻炎诊断标准参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015,天津)》[5];过敏性哮喘诊断标准参考《中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019年)》[6];中医诊断标准参考《实用中医儿科学》[7]中“哮病”“鼻鼽”。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为3～12岁;③处于轻、中度哮喘发作期合并有变应性鼻炎症状;④患者家属或法定监护人知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①目前正处于重度哮喘或哮喘持续期者;②1周内服用过糖皮质激素、抗组胺药、支气管扩张剂等药物者;③合并有严重的血液系统疾病及肝肾功能障碍者;④合并肺结核者。

1.5 中止标准

①治疗过程中出现严重药物不良反应者;②依从性差者;③疗程不足或主动要求退出试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

均予补液、营养支持及对症处理等基础治疗。此外予①吸入用布地奈德混悬液(商品名普米克令舒,Astra Zeneca公司,批准文号 H20140474,规格2 mL:0.5 mg),1 mL布地奈德混悬液加入0.9%氯化钠溶液3 mL混合均匀,使用口鼻两用储雾罐(上海丸博科技有限公司生产)雾化吸入,每日 1次;②孟鲁司特钠片(杭州默沙东制药有限公司,批准文号 J20130054,规格每片5 mg),每日5 mg,每晚睡前口服。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上采用耳穴埋针治疗。耳穴取对屏尖、肺、气管、肾上腺和风溪,充分暴露耳穴部位后,采用 75%乙醇棉球消毒对应耳部穴位及镊子,操作者左手固定并绷紧患者耳廓,右手持镊子夹住一次性揿针的针环,对准耳穴刺入压进,然后取合适大小的胶布贴盖固定,用手指按压2～3 min,嘱患者每日自行按压3～5次,每次1～2 min。每次埋针予保留3 d,2次揿针治疗为1个疗程。

两组均予连续治疗1周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 主要症状积分

分别评价治疗前后患者变应性鼻炎主要症状(鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕)和过敏性哮喘主要症状(气喘、胸闷、咳嗽、喉间痰鸣),评价标准参照《儿童变应性鼻炎中药临床试验设计与评价技术指南》[8]《小儿支气管哮喘中药新药临床试验设计与评价技术指南》[9]制定。采用4级评分法,其中无症状计为0分,轻度计为2分,中度计为4分,重度计为6分。

3.1.2 肺功能指标

观察两组患者治疗前后肺功能指标。肺功能检测采用德国耶格公司生产的Master Screen肺功能仪。于治疗前和治疗后分别检测患者 1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF),并计算FEV1/FVC。

3.1.3 血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)、EOS及呼出气一氧化氮水平

分别抽取两组患者治疗前后晨起空腹静脉血5 mL,3 h内分离血清,经3 200 r/min离心3 min后收集上层血清,置于-20 ℃冰箱保存。血清IgE和EOS的测定采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法,检测仪器为美国EnSpire多功能酶标仪,试剂盒来自上海酶联生物科技有限公司。血清EOS的检测采用双抗夹心ELISA法,仪器使用美国贝克曼库尔特血细胞分析仪检测,其试剂盒来自上海钦诚生物科技有限公司。呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)的测定采用与臭氧反应的化学发光法,仪器为瑞谱斯一氧化氮呼气分析仪(广州瑞普医疗科技有限公司生产),检测前须安静休息 5 min,检测时取坐位,患者用嘴紧含包裹测定仪的吹嘴,用力吸气后均匀缓慢呼气,采集最后3 s值进行分析。

3.2 疗效标准

参照《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘(修订)》[10]《儿童变应性鼻炎中药临床试验设计与评价技术指南》[8]制定疗效评价标准。

临床控制:哮喘、鼻炎等症状及肺部听诊哮鸣音等体征大致消失,证候积分减少≥95%。

显效:哮喘、鼻炎等症状偶有发作,肺部听诊哮鸣音基本消失,证候积分减少≥70%且＜95%。

好转:哮喘、鼻炎等症状好转但仍有发作,肺部听诊偶可闻及少许哮鸣音,证候积分减少≥30%且＜70%。

无效:哮喘、鼻炎等症状及肺部听诊哮鸣音无明显改善,证候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

研究采用SPSS25.0统计软件进行数据处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

经治疗,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后主要症状积分比较

治疗前,两组变应性鼻炎主要症状(鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕)积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组鼻炎主要症状积分均较治疗前改善,且治疗组优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后变应性鼻炎主要症状积分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后变应性鼻炎主要症状积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01。

组别 例数 时间 鼻塞 鼻痒对照组 4 2 治疗前 4.7 2±1.1 5 4.1 3±1.0 7治疗后 3.0 1±1.0 6 1) 3.1 6±1.0 1 1)观察组 4 2 治疗前 4.7 1±1.1 2 4.1 5±1.0 4治疗后 1.6 9±1.0 7 1)2) 1.7 9±1.0 2 1)2)喷嚏 清涕3.9 8±1.0 2 4.2 1±1.1 6 2.6 1±0.7 3 1) 2.9 1±0.8 4 1)4.0 3±1.0 3 4.1 3±1.1 4 1.5 1±0.6 9 1)2) 1.6 7±0.9 2 1)2)

3.4.3 两组治疗前后过敏性哮喘主要症状积分比较

治疗前,两组过敏性哮喘主要症状(气喘、胸闷、咳嗽、喉间痰鸣)积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组哮喘主要症状积分均较治疗前明显好转,且治疗组优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后过敏性哮喘主要症状积分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后过敏性哮喘主要症状积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01。

组别 例数 时间 气喘 胸闷对照组 4 2 治疗前 4.8 5±1.0 3 4.5 0±1.1 3治疗后 3.3 7±1.0 8 1) 3.0 1±1.1 6 1)观察组 4 2 治疗前 4.8 2±1.0 4 4.5 3±1.1 5治疗后 1.2 4±1.0 1 1)2) 1.0 6±1.0 8 1)2)咳嗽 喉间痰鸣3.2 7±1.1 5 3.6 1±1.2 4 2.1 2±0.8 2 1) 2.9 1±0.8 4 1)3.3 0±1.1 4 3.5 9±1.2 6 1.0 4±0.6 7 1)2) 1.2 1±0.9 7 1)2)

3.4.4 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前,两组肺功能指标(FEV1、FVC、PEF和FEV1/FVC)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组肺功能指标优于治疗前(P＜0.01),且观察组明显优于对照组(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标比较(±s)

表4 两组治疗前后肺功能指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01。

组别 例数 时间 FEV1(%) FVC(%) PEF(%) FEV1/FVC(%)对照组 42 治疗前 70.89±6.35 72.07±0.68 69.67±0.68 61.76±8.03治疗后 83.77±7.431) 82.21±0.731) 78.21±7.731) 69.89±8.771)观察组 42 治疗前 70.91±6.38 71.96±0.72 69.70±0.72 68.05±8.14治疗后 89.45±7.461)2) 88.84±0.851)2) 90.84±7.851)2) 75.84±8.8912)

3.4.5 两组治疗前后血清IgE、EOS及FeNO水平比较

治疗前,两组血清IgE、EOS及FeNO水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清IgE、EOS及FeNO水平均较治疗前显著下降(P＜0.01);且观察组明显低于对照组(P＜0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清IgE、EOS及FeNO水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血清IgE、EOS及FeNO水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01。

组别 例数 时间 IgE/(U·mL-1) EOS(×109)/(L-1) FeNO/ppb对照组 42 治疗前 473.19±126.57 1.47±0.23 40.37±10.46治疗后 238.71±51.341) 0.68±0.131) 23.89±6.571)观察组 42 治疗前 475.42±126.81 1.49±0.25 40.41±10.55治疗后 150.52±37.681)2) 0.34±0.121)2) 16.52±6.181)2)

4 讨论

4.1 耳穴埋针可有效改善小儿过敏性鼻炎-哮喘综合征(CARAS)的临床症状

CARAS是一种由相同过敏原引起的,上呼吸道和下呼吸道同时发生Ⅰ型变态反应的儿科常见病[11]。因此,鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕、气喘、胸闷、咳嗽和喉间痰鸣是CARAS患者的主要临床表现,也就是说CARAS患者兼具过敏性鼻炎和哮喘的临床症状特点。目前,气道过敏性炎症学说是儿童CARAS的主要发病学说。CARAS归属于中医学之“鼻鼽”“哮病”等范畴,前者以鼻痒、鼻塞、鼻流清涕等为主要临床症状,后者则以气道反复慢性、非特异性炎症和气道高反应性为特征。鼽,见于《素问·玄机原病式》:“鼽者,出清涕也。”而“鼻鼽”一名,最早见于《素问·脉解》:“所谓客孙脉,则头疼、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹肿也。”尽管《黄帝内经》无“哮病”之记载,但多篇提及“喘呼”“喘鸣”等,均是对哮病最早的记载。由于哮必兼喘,因此有了哮喘的称谓,与西医吻合。治疗上,张晓丽等[2]研究表明吸入布地奈德气雾剂治疗 CARAS效果肯定,并提出对于经济能力较好的家庭可联合孟鲁司特钠治疗。于超等[12]采用孟鲁司特联合布地奈德治疗 CARAS,结果临床症状的改善优于单用布地奈德。本研究中,对照组予布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服后,其变应性鼻炎症状(鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕)和过敏性哮喘症状(气喘、胸闷、咳嗽、喉间痰鸣)均较治疗前明显改善,进一步佐证了文献[2,12]报道的相关结论。而观察组在对照组的基础上实施耳穴埋针干预,结果鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕、气喘、胸闷、咳嗽和喉间痰鸣积分优于对照组。表明耳穴埋针可有效改善小儿CARAS的临床症状,与杨秋宇[13]的研究结论相似。

4.2 耳穴埋针可有效促进现代西医学治疗小儿CARAS的肺功能恢复

肺功能是目前哮喘诊断和评估的重要指标,其中FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF能有效评价支气管哮喘患者呼吸功能[14]。FEV1为最大深吸气后做最大呼气,1秒用力呼气容积,是判定哮喘和慢性阻塞性肺病的一个常用指标,也是诊断CARAS的重要指标。FVC为指尽力最大吸气后,尽力尽快呼气所能呼出的最大气量,是测定呼吸道有无阻力的重要指标。FEV1/FVC简称1秒率,是指 FEV1占所有呼气量的比例,临床主要用来诊断慢性阻塞性肺疾病。尽管中医文献中没有肺功能的记载,却有与之相类似的描述。《素问·五藏生成》:“诸气者,皆属于肺。”《灵枢·五阅五使》:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”《素问·灵兰秘典论》:“肺者,相傅之官,治节出焉。”治疗上,王君萍[15]采用孟鲁司特联合布地奈德治疗CARAS患者38例,结果肺功能指标FEV1、FVC及FEV1/FVC均得以进一步改善。张晓丽等[2]也报道了与此近似的研究结果。本研究中,对照组予布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服后,FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF均较治疗前明显上升,进一步佐证了文献[2,15]报道的有关结论。而观察组在对照组的基础上实施耳穴埋针干预,结果FEV1、FVC、FEV1/FVC及PEF高于对照组。表明耳穴埋针可有效促进现代西医学治疗小儿 CARAS的肺功能恢复,与杨秋宇[13]采用穴位埋线辅助布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服治疗CARAS报道肺功能改善的结论一致。

4.3 耳穴埋针可有效降低小儿CARAS的血清IgE、EOS及FeNO水平

Ⅰ型超敏反应是由特异性IgE抗体介导的免疫应答,所以血清IgE的测定可作为CARAS的临床重要诊断依据。血清EOS是反映支气管哮喘患者气道炎症的指标。气道处于慢性炎症时能激活气道上皮细胞内诱导型一氧化氮(NO)合酶,致使呼吸道NO浓度增高。因此,FeNO的高低能有效反映气道炎症水平。此外,FeNO还能预测糖皮质激素的药物敏感性[14]。由此可见,以上实验室检查联合检测可作为儿童CARAS诊断、评价的重要客观指标。治疗上,武明云等[11]采用布地奈德联合孟鲁司特钠治疗儿童CARAS,结果血清IgE和EOS较治疗前下降。宋云红等[16]应用孟鲁司特联合布地奈德治疗过敏性鼻炎,结果血清IL-6、IL-10和IgE水平较治疗前明显降低。本研究中,对照组予布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服后,血清IgE、EOS及FeNO水平均较治疗前明显降低,进一步佐证了文献[17-18]报道的相关结论。而观察组在对照组的基础上实施耳穴埋针干预,结果血清IgE、EOS及FeNO水平低于对照组。表明耳穴埋针可有效降低小儿CARAS的血清IgE、EOS及FeNO水平,与马新刚[17]研究报道吻合。

4.4 耳穴埋针可有效提高现代西医学治疗小儿CARAS的临床疗效

CARAS的西医治疗原则是上、下呼吸道联合治疗,具体方法包括经鼻吸入上、下呼吸道联合的糖皮质激素和抗组胺及免疫治疗等。其中,耳穴埋针法是将特制的不锈钢图钉型揿针、颗粒式皮内针或环形皮内针刺入耳穴,外以小块胶布贴盖的一种治疗方法。《阴阳十一脉灸经》就有“耳脉”的记载。《黄帝针经》不仅首次提出耳穴诊治疾病的原理,而且还有耳穴的描述和运用耳廓治病的记载。有临床研究[18]表明,耳穴埋针法对于一般急、慢性病具有良好的疗效。本研究中,对照组予布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服后,总有效率71.4%。与文献[11]报道的总有效率(70.0%)相当,而观察组在对照组的基础上实施耳穴埋针干预,结果总有效率为90.5%,优于对照组。表明耳穴埋针可有效提高现代西医学治疗小儿CARAS的临床疗效。

综上所述,耳穴埋针佐治小儿CARAS疗效较显著,不仅能够改善患者鼻炎、哮喘症状,且能有效促进肺功能恢复,改善血清IgE、EOS和FeNO水平。究其原因,认为与气管、肺穴、对屏尖等耳穴具有益气平喘、止咳化痰之功有关,正如余清萍等[19]认为持续刺激肺穴可具有气顺血和、脏腑通调之功,且能解除支气管平滑肌痉挛,从而达到调节神经平衡、宣肺祛痰和止咳平喘的目的。同时,也符合单忠亮[20]认为耳穴埋针能宣肺化痰,缓解患者咳嗽、气喘等症状。最后,其原因可能还与耳穴肾上腺和风溪抗过敏的作用相关,这与夏征[21]研究报道的观点一致。