陈天君 冯思芳 王丽 石志红
呼吸专业医师专修是以呼吸病学为主的专科医师培训阶段。呼吸与危重症医学专修医师规范化培训的目标是具备呼吸专业理论知识,掌握呼吸专业诊疗技能的高水平专科医师,能够独立承担呼吸病学常见病、多发病和疑难重症的临床诊疗工作,呼吸内镜诊疗技术是呼吸病学专科医师必须掌握的临床技能之一[1-2]。虽然支气管镜介入诊疗操作技术在呼吸系统诊疗工作中使用广泛,但呼吸内镜诊疗操作是一种创伤性检查,具有一定风险和操作难度[3]。西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科是国家级继续医学教育项目基地、国家卫健委呼吸内镜培训基地,每年完成气管镜(含内科胸腔镜)诊疗操作5 000 余例,具备丰富实践及教学经验,承担着支气管镜介入技术专修和单修培训教学工作。科室每3~6 个月接收一批次支气管镜专修医生进修学习,为让专修医师获得同质化、规范化培训,近年来本科室坚持开展支气管镜专培进修的规范化同质化入科教育和培训辅导,取得了良好的培训效果,获得广大专修医师的好评,现总结使用经验如下。
规范化呼吸内镜教学培训目的是使呼吸内镜培训学习的专科医生尽早了解在呼吸内镜专修期间的学习内容和培养目标,熟悉医院和科室的门诊部、住院部、呼吸内镜室的工作环境,了解医院、科室和呼吸内镜室的各种规章制度。规范化的呼吸内镜教学培训有利于保证支气管镜专修医生的同质化学习,为基层医疗卫生机构培养优秀的呼吸专科医师。
呼吸内镜介入治疗技术要求高、实际操作难度大,具有较高的风险系数,规范化系统化的教学培训非常必要[4-6],本院呼吸内镜专修培训基地要求呼吸内镜介入进修医师学习时间为6~12 个月。要求专修进修医师熟悉胸部影像学资料的判读,充分了解支气管介入诊疗操作的适应证、禁忌证和并发症,掌握严重并发症的急救处理(例如心跳呼吸骤停、大咯血窒息、喉头水肿等),坚决杜绝没有充分准备及训练,盲目开展不当的呼吸内镜诊疗操作而导致发生严重不良事件。呼吸内镜专修医师在原工作单位有一定的支气管镜诊疗操作经验,但从事支气管镜诊疗操作时间和诊疗操作水平具有一定差异,诊疗操作习惯、经验和规范化程度各不相同,因此笔者所在培训基地会先了解学员的能力和学习需求,借助仿真支气管诊疗操作模拟器和支气管解剖模型,评估专修医师操作水平,制定个体化学习计划和学习进度,切实保障受检查者的医疗安全[7]。
呼吸内镜教学培训由培训基地主任督导,呼吸内镜室的主诊医生和技师具体完成。专修学员主要是已从事呼吸与危重症临床工作3 年以上,已具有一定呼吸内镜诊疗操作经验,需要提升呼吸介入治疗专业技能和水平的医师。规范化教学培训会安排相对固定的教学内容和时间,使用呼吸内镜中心教学团队制作的相关教学内容,通过幻灯片(powerpoint,PPT)的形式进行讲解,并上传到呼吸内镜学习微信群。每次教学培训有专人负责考勤,记录教学内容,收集反馈意见,相关材料资料将进行存档备案。
呼吸内镜培训基地要求呼吸内镜的诊疗操作例次和内容,同时也需要相对固定、技术全面的师资团队带教[8-10]。因此本基地高度重视带教师资队伍的专业化、梯队化建设,努力提高呼吸内镜带教医师的业务素质,为带教医师提供培训学习和交流讨论机会,并对带教师资定期组织考核评估。本院呼吸内镜培训基地在挑选带教医师时,遴选出诊疗技术操作规范、教学经验丰富的带教师资。
本院支气管镜室是呼吸内镜培训基地的主要教学依托平台,具备预约登记谈话室、内镜检查诊疗操作室、内镜自动化洗消室、内镜存储室等[11]。本院麻醉手术部为配合呼吸内镜基地开展复杂介入操作,配备有专职麻醉医护团队开展全身麻醉工作。同时本基地配备有专用的全身麻醉复苏观察室、抢救室等,能够使呼吸内镜介入诊疗操作高效安全完成。
本院医疗影像信息系统、医院信息系统和支气管镜室诊疗系统实时连通,可随时查阅患者在本院完成的门诊及住院诊疗资料(例如血液检查、心动超声、胸部CT、PET-CT、动脉血气分析、病理报告等),也可及时上传气管镜检查图像和图文报告,使进修医师更细致全面的掌握患者诊疗过程,也可收集相关临床资料并定期回顾学习。
本科室住院部和呼吸内镜室有一定空间距离,分为普通病区和重症监护病区,参观熟悉住院部病区的地理位置和转运路径,以便后续呼吸内镜患者的转运工作能顺利完成。呼吸内镜室仪器设备复杂,价格昂贵,且具备不同功能的诊疗分区[12]。需要对专修医生进行规范、统一的入科教育以熟悉初次接触的陌生环境,可带领专修医师逐一参观各个区域,包括预约登记室、术前评估准备室、支气管镜检查室、麻醉恢复监测室、全自动清洗消毒室、支气管镜储镜室等,有助于学员尽早熟悉环境和开展工作。
呼吸内镜室常驻护士统一介绍呼吸内镜中心人员构成及职责、带教医师情况、诊疗仪器设备等情况。呼吸内镜工作人员主要有高年资主诊医师、操作配合护士、技师和呼吸内镜清洗消毒护士。主要设备包括电子支气管镜、内科胸腔镜、超声支气管镜、电圈套器/氩气刀治疗仪、CO2冷冻治疗仪、激光/微波治疗仪、电磁导航设备等。
专修医生需要尽快熟悉不同品牌和型号呼吸内镜设备,掌握各种诊疗仪器设备使用方法和操作流程,避免错误操作造成仪器人为损坏[13]。呼吸内镜办公区域悬挂介绍呼吸内镜中心的工作职责、考勤制度,支气管和纵隔淋巴结解剖图等。呼吸内镜中心技师负责考勤登记,并给专修医师排班,安排每人每天的工作学习内容,例如术前诊疗指征评估、诊疗图文报告书写、支气管镜诊疗操作、标本收集整理、术后监测评估等。重点讲解考勤请假制度的流程和相应规定,充分调动专修人员工作积极性,从制度上保证学习效果。
入科教育时带教老师需要向新入科专修医师介绍呼吸内镜中心的工作流程,介绍如何完成前台登记预约、审查术前检查准备工作资料是否完善、检查结束后的麻醉复苏观察,支气管镜或胸腔镜报告书写、病理报告发放程序等内容。带教老师需介绍各个工作流程中工作人员的职责,比如病理标本的整理核对,告知送检地点和领取报告的时间、复苏后患者监测事项等。
目前本科室呼吸内镜诊断治疗操作报告的留取图像、文字描述书写、最终报告上传、既往查询都在医院内部网络的图文报告系统上完成。带教老师在教学培训时需要向新入科医师重点演示图文系统操作使用方法和病区的医院信息系统切换(包含临床医疗文书、影像报告、病理报告、检验系统等),达到每人熟练掌握应用。专修医师可以通过呼吸内镜图文系统对典型病例资料进行总结学习,复习回顾之前诊疗操作的呼吸内镜病历,搜集整理典型或特殊的呼吸内镜病例,作为今后反复学习的内容,也可以统计汇总资料进行相关的科研工作[14]。
专修医师在实际操作之前需要进行理论知识学习和仿真模拟设备培训,培训结束考核通过后才可以进行实际操作。
3.4.1 基本理论学习:
每周一下午进行理论学习,定期举行教学讲座,内容包括:(1)气管支气管、心肺的解剖、生理和病理生理;(2)呼吸内镜诊疗的术前评估准备、禁忌证、适应证等;(3)胸部CT 影像学解读,病变部位判断等;(4)规范的诊疗流程、常见和严重并发症的诊断和抢救处理;(5)支气管腔内冷、热消融技术的特性:例如冷冻、氩气刀(argon plasma coagulation,APC)、微波、电圈套器、激光治疗;(6)气道、纵隔和肺实质成像增强技术的原理:自荧光、窄带成像、径向和凸面超声技术;(7)气道支架的物理特性和基本原则;(8)内科胸腔镜诊疗操作流程和术后监测事项。
3.4.2 仿真支气管镜模拟设备操作培训
每周三下午专修医师集中在本院科教楼仿真实验教学中心培训支气管镜操作,按照带教医师的指导进行。利用仿真支气管镜模拟设备,模拟成人呼吸道解剖结构、进行支气管镜操作过程。支气管镜进入气道后,专修医师通过活检孔道模拟支气管镜灌洗和活检操作,可设定活检后管腔出血等,培养训练严重并发症的处理解决能力。操作结束后,带教老师总结提出整改建议,协助专修医师提高操作水平和规范程度。带教老师随时提醒他们操作过程中出现的问题,针对问题随时予以纠正和指导,反复练习熟悉后,建立规范的诊疗操作手法。该阶段需要反复操作练习,完成考核评估后,专修医师才可以进行实际操作学习。
3.4.3 呼吸内镜介入诊疗技术操作学习
专修医师在实际操作前需要反复观摩学习带教医师的实际操作,熟悉呼吸道解剖标志和病变镜下表现,熟悉掌握呼吸内镜诊疗操作要领。实际诊疗操作时带教医师应该全程在场指导监督,切实保证患者医疗安全。带教老师指导专修医师评估受检查者的临床资料,阅读胸部影像学资料,引导专修医师思考与讨论,提出初步诊断和支气管镜诊治计划[15],讨论内容包括:患者是否符合支气管镜检查适应证,有无禁忌证;规划适当的支气管镜诊疗操作(如活检、盲检、超声支气管镜、冷冻肺活检等);可能出现的并发症及治疗措施。(1)诊断性操作技术:常规支气管镜检查术、支气管肺泡灌洗术、刷检、活检;超声支气管镜针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided,EBUS)、支气管腔内超声、电磁导航支气管镜检查术、窄谱成像、内科胸腔镜检查术、经皮肺活检术等(2)治疗性操作技术:氩气刀、硬质支气管镜操作术、球囊扩张、CO2冷冻、激光、金属或硅酮支架置入、支气管热成形术、微波消融术、光动力疗法等。
在具体的培训过程中,初学者对呼吸内镜诊疗技术有一定认识后,常常急于进行实际操作。但是不熟练的操作会给患者带来并发症,也会影响专修医师的自信[16]。基地专修医师通过理论知识学习、仿真支气管镜模拟设备、观摩示范操作、带教老师指导下独立操作等环节,均能高效提高操作水平。通过建立的微信群反馈发现,大部分专修医师返回原单位均可独立开展工作。
呼吸内镜操作需严格按照院感防控要求,专修医师需全程佩戴外科口罩、医用工作帽、面屏、手套、手术工作服等。严格执行手卫生,预防和避免呼吸内镜引起的院内获得性感染,保障患者和医务人员安全。专修医师每完成1 例呼吸内镜诊疗操作,必须更换一次手套,如果有肉眼可见污染物,则随时进行更换[17]。对于如乙肝、结核、梅毒等传染病患者,如果需要进行呼吸内镜检查,则需要适当调整其检查候诊顺序,并提前告知进行操作的相关医师、麻醉师、配合护士等。
专修医师需定期检查抢救药物和抢救仪器设备是否完好备用,每月进行1 次呼吸内镜诊疗操作危重并发症培训,模拟诊疗操作中出现大咯血窒息、心跳呼吸骤停、麻药过敏喉头水肿等危重并发症。在上级带教医生指挥下,模拟就地紧急抢救患者,反复多次模拟训练,以达到全体医护人员能快速高效的完成抢救。如患者出现病情变化或不良反应后,及时提醒病区管床医生重点关注病情的内容,以便患者回到住院部后,临床医师能迅速对患者进行正确合理的临床诊疗。如发现患者病情危重,需要转运回呼吸重症监护病房,则需要专修医师陪同患者返回病区,并和主管医师做好交接班工作。
负责规范化教学培训的带教医师需严肃认真对待专修医师培训,及时归纳总结呼吸内镜诊疗工作过程需重点关注的内容,更新培训教学的资料,提高其学习热情和积极性,努力提高培训教学质量[18]。带教老师需多与专修医师交流沟通,了解其学习呼吸内镜中的诉求和困难,保证专修医师的学习质量。考核方式分为理论统考和技能操作,理论考试采取1 年2 次全国统一网络考试,满分100 分。技能操作考试需要录制培训过程中操作视频,上传至结业考核委员会专家评定,分为通过或不通过。考核成绩≥70 分和通过操作考核为考核合格,学习结束后通过考核合格者,由中国医师协会呼吸医师分会颁发《介入呼吸病学单修医师培训合格证书》。考核不合格者可申请补考1 次,合格者发结业证书。
综上所述,呼吸病学专修医师培训是继续医学教育的重要组成部分,呼吸内镜诊疗技术是合格的呼吸专科医师必须掌握的诊疗技术,只有规范化教学培训才能保证教学质量和同质化水平。规范化同质化呼吸内镜培训教育模式不仅适用于基层医院呼吸专修医师,也适用于刚接触呼吸内镜诊疗的本科室低年资医师,有利于培养呼吸内镜诊疗能力,更加高效规范地开展临床诊疗工作。