西医院校中医教学转化式学习的探索

任鹏鹏 吴海艳

国务院办公厅于2020 年发布《教育部 国家卫生健康委 国家中医药管理局关于深化医教协同进一步推动中医药教育改革与高质量发展的实施意见》[1]（教高〔2020〕6 号），明确要求将中医药课程作为本科临床医学类专业必修课和毕业实习内容，同时增加课程学时，此外，很多院校将中医药课程由考查课转变为考试课程。目前在西医院校开设中医学课程已成为我国医学教育的一大特色，教育部、国家中医药管理局一直高度重视西医学生的中医教育，近年来，本教学团队深化医教协同，多项措施并举推动高等医学院校进一步加强院校教育阶段临床医学专业学生的中医学教育，在临床师生共同努力和探索下，取得了一定成果，但也存在一些不足，如中医理论抽象、典籍晦涩难懂、临床实践较少、课时安排有限等，如何进一步提高西医院校中医教学质量，培养复合型临床人才，依然任重道远[2]。因此，为突破瓶颈，教学团队从转化学习角度切入，着眼于现实问题，提出切实跟进措施，建立以临床“践”习为主的TL 教学法理念，立足人才培养，优化教学内容，改革考核方式，深入探讨TL 教学法对于西医院校中医教学的意义，对于培养复合型医疗人才具有重要意义。同时，教学相长，改革创新对师生互相提高文化修养，增强团队意识及岗位胜任力，培养批判思维，重视临床实践等方面发挥重要作用。

1 西医院校中医教学存在的困境和契机

中医药学经过千年延续和积累，理论不断丰富、发展、成熟，技术逐步提高、创新、突破，最终形成自身独特的思想理论体系和特色诊疗技术，从宏观的角度认识疾病的发生、发展和转归，与现代医学微观世界相辅相成，其理论体系博大精深。然而，相较于中医学丰富的内容和抽象的理论而言，西医院校在中医学课时设置上显得十分有限，而且其课程一般设置在第三学年，先入为主的西医思维也会对学生中医药学习形成困扰[3]，思维的差异与思想的冲击导致很多学生对于中医的学习产生困惑和抵触。

此外，教师在课程讲授上存在授课方式单一、教学思维固化，教学方法探索流于形式等问题，学生对理论理解表浅的本质未能根本改变[4]。中医学作为一门经验医学也十分重视实践，而中医学实践课程在时间安排上又捉襟见肘，有时缺乏典型的见习病案[5]，亦直接导致学生无法对于学习的理论有直观的认识以及深入的理解。

最后，纵观西医院校中医教学评价，仍然较为单一、片面，无法体现出中医药教学的特色和特点，达到理想教学的目的。因此，针对西医院校中医教学，急需引进新的教学思想与理念。而学生在这种思想的冲击与转变，自我的矛盾与焦虑中，迎来转化式学习（transformative learning，TL）教学法的可能。

2 TL 教学法与西医院校中医教学

21 世纪，《柳叶刀》杂志再次倡导第三次医疗教学改革，强调“转化式学习”[6]，转化式学习是指能够通过新的教育模式，逐步引导学生完成三个重要的转化过程：即从死记硬背式学习转化为能够整合信息的自主学习；从为专业文凭而学习转化为通过有效的团队合作来获得核心竞争力以及岗位胜任力；从不加批判地接受现有教育转化为借鉴全球经验来实现自我革新。

2.1 TL 教学法的概念与发展

TL 理论最早是由哥伦比亚大学的杰克·麦兹罗（Jack Mezirow）提出[7]，目前美国对于TL 的研究已经成熟，并平稳发展，但是我国理论起步较晚，仍需要深入探索[8]。TL 理论是教育心理学六大理论之一，其核心是视角转化，也就是改变教师认为理所当然的参考框架。可以将TL 理解为在失败、困难、挫折、困顿中，汲取教训，提炼经验，获取真知[9]。它亦被称为“质变式学习”或“转换式学习”抑或“嬗变式学习”等[10]。虽然，TL理论在不同的阶段和过程有着不同的解读，以至于形成了不同的理论流派，但是观点基本一致的是对转化式学习发生的三个完整阶段的概括，即触发事件、质疑假设和重新整合[8]。

TL 教学法是一种以学生为中心的学习过程，在西医院校的中医教学过程亦是以学生为主体[11]，教师可通过批判性反思和话语积极引导学生，鼓励学生提出质疑，以便更深入地理解和探索现有知识或观点，这种教学过程有助于学生由教师讲授式学习向自我学习转化，激发学生独立思考、批判思维、处理实际问题的能力。

在记忆式教学、形成式教学和TL 教学这三种序贯性或连续性教学层次中，TL 教学法处于最高层。记忆式教学主要是对于专业性知识以及专业性技能的教学，其教学目的是培养专业人才；形成式教学主要针对培养学生的价值观，如职业道德、职业素养与专业操守；TL 教学法则旨在培养领导素质及能力，使师生共进，互相成就，最终成为思想变革的发起者、推动者。因此，成功的教育应涵盖全部的三个层次，显而易见，前一层次是后一层次的基础。

2.2 TL 教学法可以提高自主学习能力

研究发现，西医院校《中医学》教学应以培养学生对中医学的学习兴趣为教学重点[12]，且调动学生学习积极性、促进自主学习是解决新时期西医院校《中医学》教学现状的首要对策[13]。而TL 教学法可以让学生在特定的真实生活或临床情景中直击矛盾或直面问题，激发学生学习热情和兴趣。教师也可以通过不同的方式鼓励和引导学生去探索知识，从而获取真知，如此主动的学习过程可以充分发掘学生自主学习潜能[8]。TL 教学法也要求学生在教学中为主导地位，教师在教学中为引导地位[14]。西医学生在学习了系统的西医课程后，在逐步搭建西医理论体系过程中，突然接触到中医学这一完全不同的甚至矛盾的理论，会产生强烈的矛盾和困惑，通过临床“践”习，教师积极合理地引导和鼓励，激励学生消除抵触和焦虑，完成自我探索、尝试和反思，努力构建两套独立医学理论体系。

2.3 TL 教学法可以增强师生团队意识及岗位胜任力

“独学而无友，则孤陋而寡闻”，TL 教学法强调通过集体的努力快速获取知识，同时为日后临床工作中团队合作打下基础。TL 教学法不仅给学生提供了一种全新有效的学习方式，而且更能够使师生工作时教学相长，并不断使学生融入工作环境，胜任工作岗位[15]。在临床工作中，学生可能会遇到一些棘手的患者，往往涉及多脏器，病情复杂，通过构建一个特定场景，令学生置于窘迫境地，主动寻求团队的帮助。同时通过患者和群众的特殊需求，引导学生寻求中西医结合诊治的方法和突破，激励学生终生学习，扩宽知识。

2.4 TL 教学法可以培养批判思维

批判性思维是当今教育领域重要的概念，TL 的核心要素即是批判性思维，批判思维也是TL 发生的媒介。TL 教学法强调反思，包括内容反思、过程反思以及前提反思。TL 教学法鼓励学生提出有根据的质疑，收集整合信息和知识，进行分析和判断，将被动的等待与接受转变为主动的寻求和探索，运用科学思维识别、分析、评论，充分考虑影响因素及不确定性，最终解决问题。学生可以运用所学的知识以及技能，有目的、有思考、有选择地去解决问题，激发学习兴趣和主动性[16]。由被动的填鸭式学习、接受式学习，转变为自主学习，能够独立、自主、高效地吸收知识，同时具有辨别能力，提高批判性思维能力[17]，也被称为评判性思维能力[18]。

2.5 TL 教学法可以提升文化素养

TL 教学法也是针对意义结构的一种深刻而根本性变革，意义结构包括意义观点和意义体系[8]。意义体系的转化可以不同程度地提升学生对中医专业相关知识与技能的学习能力，但它可能往往只会对学习者在某一特定时期或方面造成一定影响。而意义观点是一种更高层面的意义结构，它能够影响个体对行为及事件的认知和解释，如学生的中医临床思维能力、职业道德以及专业价值观等。意义观点的转化涉及看待世界根本方式的变化，因此会带来更为深远的影响。通过TL 教学法，有助于改变学生受西方文化中流行的人类中心的生态范式[19]，并在培养学生职业道德和核心价值等方面增加教学效果的持续性，亦可持续性激励学生自主学习能力，同时可树立悬壶济世的初心与救死扶伤使命，促进学习和工作热情与使命感。

3 西医院校中医教学TL 教学法的实践思考

3.1 优化教学内容，丰富教学方法

开展以学生为中心的个性化教学，灵活运用基于问题（problem-based learning，PBL），或基于案例（casebased learning，CBL），抑或基于探究（research-based learning，RBL）等教学方法的变革，加强建立学生批判性思维和培养学生终身学习能力，不断引导学生在知识汲取方面的转变。TL 教学法可以看作是教师通过一定的学习经历，激励学生批判性思考，建立批判思维，进一步使学生修正已有的观点、观念或体系（如知识、理念、思维惯性、习惯倾向等），实现转化，并以崭新的观点或体系指导今后实践的过程。如可将中医学的部分内容编订形成教学剧本，每个教学剧本包括所涉及的专业知识、专业技能、实践操作、任务时间、专业指导、批判反思、评分细则和教师建议。通过这样的方法，将临床案例生动表演出来，并拍摄视频，或者将问诊内容拍摄视频后重复播放，进而发现问题。教学剧本中的内容为学生提供了转化式学习的途径与方法，使得学生在临床真实情境中遭遇困境、直面矛盾、抉择观点、批判思考、转化观念，同时可以结合翻转式学习[4]以及标准化病人教学[20]。

3.2 重视临床实践，推进学习进度

西医院校中医学教学学时有限，为了避免短期记忆，同时改变固有观点和理解，近年来研究发现，中医临床实践当定位于展示与体验，展示中医辨证论治的方法与流程，体验中医独特的诊疗技术与方法[21]。而TL 教学作为一种深层次的教学过程，能帮助学生实现内在观念转变，使知识、技能以及临床思维将会转化为学生自己意识结构的一部分，从而提高学习效果，提高知识获取能力和临床基础。以临床“践”习为基础的TL教学要求在教学过程中选用临床鲜活而真实的案例，充分还原或再现临床实际环境及场景，通过这种足够真实的感官认知，情景环境，促进学生开展TL，实现观念的内在根本转变。由于中医课程相对抽象，内容庞杂，专著晦涩，对于初学者来说困难重重，确实存在诸多困惑以及学习的压力。因此以理论教学为基础，将TL 等教育理念充分融入中医课程的教学过程中，促使学生带着疑问学，带着想法做，从而推动课程改革，提高课程质量，推进TL 教学进度。在安排课间实习课的同时，积极倡导学生利用课余时间及假期充分实践，可以推荐去综合性医院中医相关科室或各级中医院进行观摩学习或临床实践，让学生在真实临床实践中切身感受，将临床实践中遇到的问题融入基础知识的学习中，通过正确引导，让学生自己能够找到方法，解决这些问题，最后达到多临床、早实践、勤总结、共提升的目的。

3.3 依靠网络平台，充分实现互动与场景还原

随着互联网技术的逐步成熟与发展，人们获取信息的方式已然发生了根本性变化。依靠网络及电子资源的独特优势，教育信息化建设得到大力发展。可以将课程录播、操作视频、慕课、雨课堂、讨论区、课后作业等不同形式有机融合，充分实现互动与场景还原，从而形成并不断完善网络教学资源与教学模式，为学生提供更为轻松、便捷的学习方法和环境，潜移默化中完成TL，实现师生课程互动与教学相长，提高教学效果。数字化资源及教学模式的建立与完善需要教师不断地对课程教学设计进行优化，也对教师提出新的要求，需要将专业知识与现代信息进行融合，也是对教师本身的挑战和自我突破。同时也可以提供教学风采和交流平台，促进教师间交流学习，实现多部门、多学科、多层次的资源整合，持续更新，不断补充，从而为师生提供优质资源和服务，为TL 创造有利条件。数字化教材及基于数字化教材的教学模式探讨已初具规模。

3.4 改革考核方式，建立科学评价体系

以岗位胜任力为导向，开展形成性学习评价[22]。形成性教学评价的应用可以促使学生，尤其是医学生，不再仅仅依赖教师所讲授的专业知识，更要具有独立自主的学习能力，才能够实现终身学习的目标，进一步推动岗位胜任力的提升，自我能力提升与革新。这一方面需要改革考试制度与考试形式，变革考试内容；另一方面，更需要改变既往以教师为中心的教学模式，优化课程设计，提高教学质量，推动素质教育，并将其作为高等医学教育教学工作的一项重要内容。简而言之就是用平时成绩取代被压缩的期末考试成绩，并由随堂考核和综合能力考核构成平时成绩，同时结合人民卫生出版社出版的《中医学》教材特点，为学生安排了三次随堂测试；此外，让学生自由分组，从“中西医脏腑认识论”和“经络原理”中任选一个作为课堂拓展报告；课堂之外，学生还需要通过自主查阅文献和资料，完成一篇相关专业性的学习心得。通过多样化的考核方案，不仅能够充分调动学生学习热情，促进教学交流，课程评价，教学反馈，而且能够推进TL 教学法的产出。

4 展望

TL 作为继记忆式学习与形成式学习后又一跨越本质的学习形式，能够着重培养医学生的批判性思维与岗位胜任能力，要求医学生在面对纷繁复杂的场景和信息时，能够围绕问题本质进行甄别，从而对多种治疗方案的最终意义进行深刻剖析和思考，并做出最终更好的选择，以达到岗位胜任。这对于西医院校中医临床教学工作者又提出了许多新的更高的要求，临床医学实践是医学专业知识和医学人文精神转化的终极平台，教学并不能仅仅限于上课，医生临床工作中的每一个医疗行为都是在教学，因此也更加重视临床教师的言行，它们可能都会被学生看在眼里、记在心里、模仿在行动上，甚至影响其毕业后在医疗岗位中的医疗行为和潜在意识，因此西医院校中医学教师当重新审视自己该如何迈向转化式、社会参与度更高和未来导向的教学模式[23]，以TL 教育法改革为初心，立足临床“践”习这一重要基本特征，期望给予未来医学卫生人才的一个重要变革，也敦促提高教师团队的积极性[14]。

TL 教学法既是当前医学教育模式变革的初衷与动因，也是未来医学教育模式构建的内容与特征，应成为我国当前医学教育改革坚持的方向。教师与医学生共同期待一个新型医学教育时代的到来，一个以TL 为终极目标的新的医学教学时代，一个以相互协调和相互依存、相互促进为基础的多元化的医学人才培养和改革的时代。鼓励批判和源头创新，以科研促教学，搭建信息化交流平台，优化评价体系，推动TL 教学，培养基础临床复合型人才。